食管异物是常见急症之一，l进食匆忙或注意力不集中，l食物未经仔细咀嚼而咽下等均可引起食管异物，l异物最常见于食管入口处，l其次为食管中段，l发生于下段者较少见。一般以成年人多见，l异物种类以鱼刺、i肉骨、i鸡鸭骨等动物异物为常见，l可有吞咽困难、i吞咽疼痛与呼吸道症状等临床表现，l尚可引起食管穿孔、i颈部皮下气肿或纵隔气肿、i食管周围炎、i纵隔炎、i大血管溃破与气管食管瘘等并发症。本病确诊后，l应及时经食管镜取出异物。本章重点将介绍食管异物病因、i病理、i临床表现、i并发症、i诊断、i治疗及预防。
【病因】1食管异物(foreign1bodies1in1the1esophagus)是食管常见多发病，l其发生与年龄、i性别、i饮食习俗、i精神状况及食管疾病等因素有关，l常见病因有：i
1.进食匆忙或注意力不集中，l食物未经仔细咀嚼而咽下而发生食管异物。
2.老年人牙齿脱落，l咀嚼功能较差，l口内感觉欠灵敏，l食管口较松驰等，l易误吞异物。
3.小儿磨牙发育不全，l食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯，l是小儿发生食管异物常见原因。
4.成人因嬉闹或有自杀企图而吞咽较大物品，l而发生食管异物。
5.食管本身的疾病如食管狭窄或食管肿瘤时引起管腔变细，l也是食管异物发生原因。
食管异物常见嵌于食管入口处，l其次为食管中段第二狭窄处，l发生于下段者较为少见。异物种类以鱼刺、i肉骨、i枣核、i假牙等为最多见。
【病理】1异物嵌于食管某一部位后，l食管局部粘膜产生炎症反应，l其程度轻重依据异物有无刺激性、i边缘是否锐利以及异物存留时间长短等而不同。光滑无刺激异物如硬石等，l可在食管内存留数月或数年之久，l食管仅有局部轻度肿胀及炎症；骨类、i枣核等异物潴留，l食管局部粘膜迅速出现炎症肿胀，l发生溃疡或穿孔，l进而形成食管周围炎、i纵隔炎或脓肿等；长期存留在食管内异物可产生食管狭窄，l其上段可有扩大或有憩室形成；极少数病例逐渐破溃进入气管而形成气管食管瘘，l进入胸腔则可并发气胸或脓胸，l如破溃至主动脉弓或其他大血管则可引起大出血而死亡。
【临床表现】
1.吞咽困难(dysphagia)11其程度与异物形状、i大小、i有无继发感染等有关，l小者虽有吞咽困难，l但仍能进流质食；异物较大、i尖锐性异物或继发感染时，l可完全堵塞不能进食，l严重者饮水也困难。吞咽困难明显时，l可伴有流涎、i恶心、i反呕等症状。
2.吞咽疼痛(swallow1pain)11疼痛程度因异物形状、i大小与性质及有无继发感染等而不同。异物较小或较圆钝时，l常仅有梗阻感，l疼痛较轻；尖锐异物或棱角异物位于食管入口时，l疼痛局限于颈正中或颈侧，l伴有压痛，l吞咽时疼痛更甚，l病人常能指出疼痛部位；异物位于食管上段时，l疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处；胸段食管异物则出现胸骨后疼痛，l可放射至背部；食管穿孔并发纵隔感染与脓肿时，l疼痛加剧，l伴有高热。
3.呼吸道症状11异物较大，l向前压迫气管后壁，l或异物位置较高，l未完全进入食管内，l外露部分压迫喉部时，l均可出现呼吸困难。可发生于小儿，l唾液潴留流入喉内，l或气管穿破形成食管气管瘘，l常可引起呛咳。
4.颈部活动受限11以食管入口处有尖锐异物或已有食管周围炎者为著，l因颈部肌肉痉挛使颈项强直，l头部转动困难。
5.发热11引起食管炎、i食管周围炎、i纵隔炎和颈深部感染等并发症时，l患者可有体温升高、i全身不适等症状。
6.食管异物致食管穿破而引起感染者发生食管周围脓肿或脓胸，l则可见胸痛，l吐脓，l损伤血管则可有出血，l黑便等。
【诊断】
1.异物史11根据病人明确的异物误吞史，l并有咽下困难、i疼痛或其他症状，l可初步诊断食管异物。
2.异物位居食管上段时，l患者颈部常有轻微压痛。用间接喉镜检查下咽部，l发现梨状窝有唾液存留。
3.饮水试验11嘱患者饮水，l若面部出现痛苦表情或不敢下咽，l则有诊断意义。提示尖形异物嵌于颈部食管。怀疑食管穿孔者不宜采用此法。
4.颈部检查11在胸锁乳突肌前缘向内侧压迫食管时有刺痛，l或移动气管有疼痛，l此对尖形刺激性异物有诊断意义。
5.皮下气肿11若出现皮下气肿，l可能有食管穿孔。
6.X线检查11对不透射线的如金属异物具有决定性诊断意义。对于枣核、i鱼刺、i肉骨等在X线不显影的异物，l应做食管钡剂检查，l以确定异物是否存在及所处位置。凡疑有食管穿孔时，l禁用钡剂食管造影，l改用碘油食管造影。
7.食管镜检查 可作为最后之诊断依据。但有时作检查时因恶心、i呕吐而至食管扩大，l异物可脱落咽下，l检查时可能已见不到异物。
【并发症】
1.颈部皮下气肿或纵隔气肿 食管穿孔后，l吞咽下空气经穿孔外溢，l进入颈部皮下组织或纵隔内，l处理及时并无明显感染时，l可逐渐自行吸收。
2.食管周围炎11食管异物最常见并发症，l多发生于尖形、i粗糙不规则异物或嵌顿于食管时间较长异物，l可发生食管破裂穿孔，l致炎症向外扩散引起食管周围炎症。感染较重，l形成积脓时，l称为食管周围脓肿；化脓性炎症经食管后隙侵及咽后隙，l可并发咽后脓肿。
3.纵隔炎与脓肿 食管穿孔后，l颈部食管可形成下颈深部蜂窝组织炎与脓肿，l炎症可由此扩散至上纵隔形成纵隔炎与脓肿。胸部食管，l异物常嵌顿于主动脉弓及支气管分叉部位，l一旦发生穿孔称为化脓性纵隔炎，l是最常见一种较严重并发症，l病人多有高热、i脓毒血症等全身中毒表现，lX线显示为纵隔明显增宽。炎症继续发展，l还可引起胸膜炎、i脓胸、i血气胸、i心包炎、i肺坏疽等并发症。
4.溃破大血管 食管中段异物嵌顿，l未及时取出致食管管壁穿破者，l易导致食管周围化脓性感染；病变累及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，l引起致命性大出血。临床表现为大量呕血或便血。其中以穿破主动脉弓为最多，l其他尚有左锁骨下动脉、i颈总动脉、i降主动脉及心包等，l若穿通心包，l进入右心房，l则形成食管心包瘘。怀疑大血管穿孔，l应采取积极措施，l如开胸探查，l修补血管穿孔等，l可挽救生命。
5.气管食管瘘及食管狭窄 异物嵌顿压迫食管壁致管壁坏死，l累及气管、i支气管时，l可并发气管食管瘘。食管狭窄发生于食管异物所引起的局部糜烂与溃疡后。
6.下呼吸道感染11非尖形异物长期存留于食管内可并发支气管炎、i支气管肺炎、i肺不张、i支气管扩张及肺脓疡等，l原因多为食管分泌物逆流入气管或形成气管食管瘘等所致。
此外，l食管异物尚可出现颈椎关节炎与骨髓炎等并发症，l甚至可压迫脊髓。
【治疗】1对怀疑有异物的病人都应做食管镜检查，l可起诊断与治疗作用。若已诊断为异物，l唯一方法是在食管镜下取出，l越早越好，l以免炎症加剧或出现并发症。
病人就诊时间在发病后12～24h以内，l一经确诊，l应尽快做食管镜检查，l行异物取出。病人就诊时间在发病后24h以上，l或全身情况较差，l局部有感染时，l可进行短时的支持疗法及控制感染后再行异物取出。若已发生食管穿孔，l有气肿或食管周围尚无脓肿形成时，l先采用广谱抗生素静点与肌注及支持疗法，l适当时机取出异物。食管异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积脓较多时，l应考虑施行颈侧切开、i咽侧切开术，l充分引流脓液。异物已穿破食管壁，l合并有纵隔脓肿等胸外科病变，l或异物嵌顿甚紧，l食管镜难以取出时，l宜请胸外科协助开胸处理。
1.食管异物的麻醉 可在局麻下进行，l但对精神紧张的病人，l不合作的病人，l小儿及年老体弱者等应行全麻，l可避免因不配合出现损伤，l同时也避免食管镜压迫所致呼吸困难。而嵌顿于食管的义齿或其他难取的异物，l全麻下可使食管肌肉松弛，l解除食管痉挛，l有利于异物的取出。
2.食管镜异物取出手术方法 食管上段异物多卡在环咽肌上下，l均呈横的水平位，l尖形异物两端卡于食管壁上，l硬币等扁圆形异物则常紧贴于食管后壁。作食管镜时，l必须逐步深入，l食管镜经常保持在食管内正中位置，l可同时看到食管前后左右四壁，l进而避免超越异物而致漏诊。
异物上方常停留食物等，l如发现有食物存留，l则可判断其下方必有异物。应将一切腐烂的食物耐心地吸出或取出，l充分暴露异物的位置及其周围情况。若异物与食管镜远端尚有一定的距离，l夹住异物后应将食管镜推下接触到异物，l然后将食管镜与钳子一并取出。这样，l食管远端可以缓解异物周围的痉挛以利于异物的取出，l也保护了食管壁不被异物的尖端所损伤，l异物也不被痉挛的食管卡住。
如异物直径较食管镜内腔为大，l不能由食管镜内取出，l必须与食管镜一并取出，l有的长形异物卡于食管内可以先夹异物的一端，l使其转位松脱，l然后由食管镜内取出之。
发生于婴儿或2岁以内儿童的异物，l如枣核、i杏核等大多停留在环咽肌入口之上，l可用直达喉镜下夹取较方便。
胸部食管异物常停留于气管分叉处、i主动脉弓部位，l可用30cm长食管镜也能见到，l因胸部食管周围组织较松，l食管有伸缩性，l所以停留于食管第二狭窄部位异物多较大、i不整齐。取胸部上1/3部位异物时，l须考虑到何种形状异物，l一端尖另一端钝的异物，l可先夹住钝的一端，l往上轻拉，l即能使尖端脱位转动利于取出。如两尖端均刺食管壁，l则以食管镜稍向一侧推动，l使一侧异物尖端脱位，l夹住这一端向上拉，l另一端即能脱位，l便于在食管镜内取出。
遇大而不能转位异物，l须牢牢夹住异物中间部位，l将食管镜推下接触异物，l然后将钳子与食管镜同步，l一同缓慢退出。这样能克服异物通过环咽肌入口部被卡掉的可能性。
嵌顿性巨大异物，l疑与主动脉弓有关联，l应开胸取出异物；掉入胃内的食管异物，l应采用长食管镜或腹腔镜取出异物。
3.食管镜异物取出术的注意事项
(1)术前：i行食管镜检查异物取出术前，l须充分了解病人一般状况，l有脱水发热，l应先给予补液及应用抗生素；查阅X线片；判定异物位置，l根据其部位、i异物形状、i大小，l选用长短粗细合适的食管镜与手术器械。
(2)术中：i食管镜内若视野清楚，l可直视操作；须充分暴露异物，l调整食管镜使其暴露部分适于夹取；用钳夹取前，l一定要看清异物周围间隙，l以便更好地送入钳子夹取；根据异物大小、i形状选择最合适异物钳，l一般以鳄鱼嘴钳最合适；须牢固地夹住异物，l注意不可同时夹住食管壁组织，l二者有不同感觉；夹取异物时，l若有阻力，l不可用暴力，l以免撕裂食管壁；应充分保护食管壁，l避免损伤；食管镜应尽量接近或接触异物，l以便于夹取，l同时退出食管镜时，l镜远端也能对食管壁及异物起保护作用；对较大异物或尖锐带钩如义齿等食管异物，l应尽量选用特制扩张食管镜，l食管口远端可调节扩张，l以利暴露清楚，l顺利取出异物，l避免食管壁损伤。
(3)术后：i食管异物发生后，l24h内来医院经食管镜检查无显著炎性反应，l异物已顺利取出，l可回家休息，l进流质或半流质饮食1～2d后可照常饮食。并口服抗生素；异物超过24h，l且为粗糙尖形异物，l食管局部反应明显，l疑有食管粘膜损伤者，l应作鼻饲或禁食补液；疑有食管穿孔或已有穿孔者，l忌作钡剂造影，l取出异物后，l须住院密切观察，l禁饮食、i补液，l给予足量抗生素。
【预防】
1.进食时要细嚼慢咽，l不宜匆忙。
2.教育儿童不要把玩具放入口内，l以免不慎误咽。
3.睡前、i全麻或昏迷病人，l应将活动的义齿取下。
4.误吞异物后，l切忌强行吞咽大口食物以图压下，l以免加重损伤，l增加手术困难，l应立即来医院诊治。