白喉(diphtheria)是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。主要通过呼吸时空气中的飞沫、i尘埃等直接传播。其次为通过接触带菌的物品如衣服、i毛巾、i用具、i餐具、i书报或玩具等间接传染。本病发病季节常见于秋冬和春季。以10岁以下儿童居多，l以2～5岁发病率最高。咽白喉发生率最高，l白喉发生率由高到低依次为咽白喉、i喉白喉、i鼻白喉、i耳白喉。本病潜伏期大约1～7d，l多为2～4d。主要临床症状为耳、i鼻、i咽、i喉等部位的粘膜充血肿胀、i灰白色假膜形成以及因白喉杆菌产生的外毒素引起的全身中毒症状。患本病后可获得终身免疫。我国自解放以来重视预防接种工作，l故本病已少见。

【发病机制及病理】1白喉杆菌侵入上呼吸道粘膜后，l在局部上皮细胞内生长繁殖，l产生的外毒素阻碍易感细胞的蛋白合成，l引起局部组织坏死和炎症反应，l同时，l外毒素可经淋巴和血循环播散全身，l引起毒血症。

白喉杆菌传染后所发生的病理变化，l有局部与全身两种：i

1.局部病变11为典型的纤维素性炎症改变。白喉杆菌侵入人体组织后产生的外毒素损害粘膜上皮细胞，l致组织坏死、i白细胞浸润和纤维素渗出。纤维素凝固后，l与白细胞和坏死组织共同形成灰白色膜状物，l称为假膜。白喉杆菌在假膜下繁殖滋生，l产生更多的外毒素，l致使病变扩大及假膜向周围蔓延。咽白喉的假膜附着较牢，l不易脱落，l强行拭去后病变部位出血。喉白喉假膜附着较松，l易脱落，l有时可咳出。

2.全身病变11白喉外毒素进入血流，l引起全身中毒反应。外毒素抵达远处脏器如心、i肾和脑等，l与组织细胞结合，l引起中毒性或退行性变，l出现中毒性心肌炎、i肾炎、i周围神经炎或脑神经损害。

【临床表现】

1.咽白喉11为白喉中最常见者，l流行时约占发病患者数的80％。按中毒症状轻重分为三种类型：i

(1)局限性：i全身症状可能有发热、i乏力、i不适等。在白喉流行时占大多数。局部症状较轻，l有轻度咽痛。一侧或双侧扁桃体上有点状或小片状灰白色假膜，l不易拭去，l强行拭去后病变部位出血。全身症状轻微，l不发热或低热。本型因症状轻微，l易被漏诊或误诊。

(2)散布型：i病变常超越扁桃体范围，l累及腭弓，l软腭、i悬雍垂或咽后壁、i鼻咽部或喉部。假膜呈片状。全身症状较明显，l轻、i中度发热，l伴乏力、i纳差、i恶心、i呕吐、i头痛、i颈淋巴结肿大。

(3)中毒型：i起病较急，l假膜迅速扩展，l扁桃体、i悬雍垂、i软腭等重度肿胀，l甚至引起颈部软组织肿胀、i颈淋巴结肿大和淋巴结周围炎，l致颈部变粗如“牛颈”。全身中毒症状严重，l表现为高热、i烦躁不安、i呼吸急促、i面色苍白、i四肢厥冷、i脉细速等。可并发心肌炎、i肾炎等。

2.喉白喉11喉白喉多由咽白喉向下蔓延至喉部所致，l但也有原发于喉者。病变侵入喉腔后，l出现犬吠样咳嗽和声嘶。当喉粘膜肿胀或有假膜阻塞声门时，l可引起吸气性呼吸困难和喉喘鸣。病情持续发展可出现喉阻塞症状，l如三凹征等。如不及时解除，l则进展为缺氧、i甚至窒息致死。病变可向下扩延至气管、i支气管，l引起气管、i支气管白喉，l形成的假膜可导致下呼吸道阻塞。

3.鼻白喉11较少见。可原发或继发。前者为白喉杆菌直接传染于鼻腔而致，l局部和全身症状轻微，l易被忽略或漏诊。后者则是由咽白喉蔓延而来，l因此局部和全身症状较重。鼻部症状与普通鼻炎相似，l表现为鼻塞和流涕，l鼻涕中常带血。检查可见鼻前庭和上唇皮肤潮红、i糜烂，l鼻腔粘膜表面盖有灰白色假膜，l尤其常见于鼻中隔，l除去假膜留下出血溃疡。鼻白喉包括鼻前庭皮肤白喉，l约占白喉病例的2％～5％。

4.耳白喉11中耳白喉极少见。常继发于鼻、i咽白喉，l原发者几无。多见于1～6岁幼儿。白喉杆菌通过咽鼓管进入鼓室，l或经鼓膜穿孔处入鼓室，l更进一步可向鼓窦、i乳突扩展。症状与一般化脓性中耳炎相似，l耳痛剧烈，l鼓膜穿孔后流出血性脓液或污秽假膜样分泌物，l有臭味。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)当地白喉流行，l有白喉接触史，l既往未患白喉或未接种过白喉毒素。

(2)局部假膜形成并伴相应症状。

(3)假膜或分泌物涂片镜检、i免疫荧光检查及培养阳性。但一次检查阴性并不能排除本病，l应重复多次。必要时可行锡克试验(Schick1test)以判断患者体内白喉免疫力。

一般而言，l根据临床表现和经细菌学检查，l诊断多无困难。如临床表现典型，l不一定等待细菌学检查证实，l可先行治疗。要注意，l局限型咽白喉和原发鼻白喉症状轻微，l易漏诊或误诊。

2.鉴别诊断

(1)咽白喉：i应与下列疾病鉴别：i①传染性单核细胞增多症：i假膜局限在扁桃体，l血液检查见异常淋巴细胞，l嗜异凝集试验阳性。②溃疡性咽炎(樊尚咽峡炎)：i咽部坏死性溃疡和假膜，l及齿龈、i口腔，l局部渗出物涂片革兰染色可鉴别。③急性扁桃体炎：i扁桃体表面黄白色脓栓，l可拭去。④鹅口疮：i表现为口腔粘膜白色凝块附着，l易拭去。

(2)喉白喉：i注意与急性喉炎、i气管异物等的鉴别。

【并发症】

1.中毒性心肌炎11是重症白喉最常见并发症，l偶也发生在轻症者。在病程1～7周内均可发生，l但多在发病第2周。

2.神经麻痹11发生率为10％～20％。以软腭肌瘫痪多见，l其次为眼肌、i面肌瘫痪，l四肢肌、i肋肌和颈肌瘫痪者少见。

【治疗】

1.一般治疗11严格隔离，l卧床休息2～4周，l重症者4～6周。注意口腔及鼻部清洁。饮食应易消化和富有营养。喉白喉如出现喉阻塞者应及早行气管切开术。

2.病因治疗

(1)白喉抗毒素：i应尽早和足量。剂量应根据中毒症状轻重、i假膜范围及治疗早晚而定，l与年龄无关。轻症者(鼻白喉，l耳白喉，l单侧扁桃体白喉)一般可用1万～2万单位，l中等症者(喉白喉，l双侧扁桃体白喉)2万～4万单位，l重症者(散布型咽白喉，l喉白喉)4万～6万单位。必要时重复注射一次。用前必须做皮肤过敏试验，l阳性者按脱敏法注射，l不能采用静脉注射。

(2)抗生素：i青霉素有消灭白喉杆菌和防止继发感染的效果，l故应首选，l宜及早足量使用。青霉素过敏者可选用红霉素。

3.并发症治疗11密切注意心脏情况，l如有心肌损害，l患儿应卧床休息3～6周，l并请儿科医师协同处理。