化脓性颌骨骨髓炎(pyogenic1osteomyelitis1of1the1jaws)最多由牙槽脓肿、i牙周炎、i第三磨牙冠周炎等牙源性感染而来；其次因粉碎性骨折或火器伤等开放性损伤引起骨创感染；由败血症或脓毒血症经血循环感染，l多发生于婴幼儿的上颌骨；极少数有颜面皮肤或口腔黏膜的感染直接波及颁骨。下颌骨骨髓炎较上颌骨骨髓炎更为常见，l病情也比上颌骨骨髓炎严重，l这是因为下颌骨骨质致密，l周围有致密的筋膜和强大的肌肉，l当下颌骨感染后，l脓液不易穿破引流；下颌骨血运较差，l感染的血管栓塞后，l易形成大块死骨。

病原菌主要为金黄色葡萄球菌，l其次为链球菌，l少数为其他化脓菌，l常见为混合性感染。

根据牙源性化脓性颌骨骨髓炎(odontogenic1suppurative1osteomyelitis1of1the1jaws)的临床病理特点，l病变始发于颌骨中央的骨松质和骨髓者，l称为中央性骨髓炎；病变始发于颌骨周围的骨膜和骨皮质者，l称为边缘性骨髓炎。按其病变的性质可分为急性期和慢性期；按炎症的范围可分为局限型和弥散型。

【临床表现】

(一)中央性颌骨骨髓炎

急性局限型，l多由根尖感染发展而来，l上颌骨较下颌骨多见，l一般称为牙槽脓肿。患牙剧烈疼痛，l为持续性，l并沿三叉神经分布区放射痛。患牙及邻牙松动，l有叩痛，l前庭沟丰满，l面颊肿胀。由于上颌骨骨质疏松，l骨板薄，l脓液容易穿破骨壁向口腔引流，l因而炎症逐渐消退，l不易在上颌骨内弥漫扩散。下颌骨的牙槽脓肿，l由于骨质致密，l骨板厚，l脓液不易穿破而得到引流，l因此炎症易在骨松质和骨髓腔内蔓延，l常通过下牙槽神经管波及整个下颌体，l发展成急性弥散型骨髓炎。此时患者全身症状加重，l高热、i寒战、i脱水及其他中毒表现，l白细胞总数和中性分类增高。局部炎症迅速扩散，l短期内下颌多数牙松动，l前庭沟丰满，l龈袋溢脓；若下牙槽神经受损害，l出现下唇麻木；一般在3周以后X线片方显示骨质广泛破坏。严重者伴发颌周多间隙感染，l颌面部肿胀，l有不同程度的张口受限。

急性期能得到及时合理的治疗，l如拔除松动牙。广泛切开引流脓液，l则炎症可消散。若拖延治疗，l脓液自行穿破或切开引流不畅，l则化脓病变在颌骨内缓慢进行而进入慢性期。此时患者全身及局部症状缓解，l口内或颌面部有瘘管长期流脓，l有时混杂有小块死骨，l探查瘘管可触及粗糙骨面或活动死骨块，l严重者有大块死骨形成或发生病理性骨折，l出现咬合错乱及面部畸形。死骨未根除，l病变可迁延数月或数年，l一旦瘘管阻塞，l炎症又可急性发作。

(二)边缘性颌骨骨髓炎

多见于青年人，l好发于下颌支外侧，l由下颌第三磨牙冠周炎引起颌周间隙感染而来。急性期不易发现，l常被颌周间隙感染症状所掩盖，l因此常见为慢性期。临床病理特点主要是间隙感染，l如咬肌间隙和翼下颌间隙脓肿，l脓液未能及时排除，l则会溶解骨膜，l使骨皮质的营养中断，l发生脱钙、i疏松、i软化，l形成表浅的小块死骨；或因炎症与机体抵抗力处于僵持阶段而出现炎性增生，lX线片可见颌骨表面葱皮样钙化影。临床可在下颌角区或腮腺咬肌区出现炎性浸润硬块、i压痛、i凹陷性水肿，l并有张口受限。脓肿自行穿破处或切开引流区，l可见长期溢脓的瘘管，l有时脓液内混杂有死骨碎屑。沿瘘管探查，l可触及粗涩的骨面，l当瘘管阻塞时，l炎症又可急性发作。炎症发展深入到骨髓腔时，l感染可在骨髓腔内扩散，l则可并发中央性骨髓炎，l而有大块死骨形成。

【诊断】

根据病史、i临床表现和局部检查，l配合X线片即可确定诊断。中央性骨髓炎的X线片早期无变化，l2～4周后可见骨质疏松密度减低区，l2～3个月后，l显示骨破坏局限有死骨形成或病理性骨折；边缘性骨髓炎X线片早期变化不明显，l晚期下颌支后前位片可见骨皮质不光滑，l有小片死骨形成，l或骨质增生(图9-14)。

【治疗】

急性期以全身应用抗生素，l局部切开引流或拔除松动牙为主，l弥散性患者出现衰竭、i全身中毒严重并贫血者，l除一般支持疗法外，l还应小量多次输血，l增强其全身抵抗力。

慢性期应以死骨刮除术及病灶牙拔除为主。边缘性骨髓炎可在急性炎症后2～4周手术，l手术时应充分暴露下颌支。彻底清除散在的小块片状死骨，l铲除增生的病理性骨质；中央性骨髓炎可在急性炎症后1～2个月手术，l此时大块死骨已形成，l且从正常骨组织分离，l较易彻底摘除游离死骨。