在完成上述拔牙前的准备并且进行局部麻醉后，l拔牙前先肯定局部麻醉的效果，l然后再次核对需拔除的牙，l让患者有足够思想准备，l能配合手术的前提下，l进行以下操作。

(一)分离牙龈

牙龈紧密地附着于牙颈部，l环绕牙面有0.1～0.2cm深的龈沟，l将牙龈分离器插入龈沟内，l紧贴牙面伸入到沟底，l沿牙颈部推动，l先唇侧后舌侧，l使牙龈从牙颈部剥离开(图8-3)。如没有牙龈分离器用探针也可分离牙龈。不仔细分离牙龈，l在安放牙钳或拔牙时会使牙龈撕裂，l导致术后牙龈出血。

(二)挺松患牙

对于阻生牙、i坚固不易拔除的牙、i残冠、i残根、i错位牙等不能用牙钳夹住的牙，l应先用牙挺将牙挺松后，l再拔除。使用牙挺的方法是手握挺柄，l挺刃由准备拔除患牙的近中颊侧插入到牙根与牙槽之间，l挺刃内侧凹面紧贴牙根面，l以牙槽嵴为支点作楔入，l撬动和转动等动作，l使患牙松动，l脱出(图8-4)。

(三)安放牙钳

正确选用牙钳，l将钳喙分别安放于患牙的唇(颊)、i舌(腭)侧，l钳喙的纵轴与牙长轴平行。安放时钳喙内侧凹面紧贴牙面，l先放舌腭侧，l再放唇颊侧，l以免夹住牙龈，l喙尖应伸入到龈下，l达牙根部的牙骨质面与牙槽嵴之间。手握钳柄，l近末端处，l将患牙夹牢(图8-5)。再次核对牙位，l并确定钳喙在拔除患牙时不会损伤邻牙。

(四)拔除患牙

安放好牙钳，l夹紧患牙后，l拔除患牙运用3种力：i摇动、i扭转和牵引。摇动主要用于扁根的下颌前牙，l上下颌前磨牙和多根的磨牙，l将牙作唇(颊)和舌(腭)侧缓慢摇动，l并且逐渐加大幅度，l使牙槽窝向两侧扩大，l牙完全松动。摇动时动作不能过急、i过猛。应向阻力较小的骨板方向多用力，l防止发生断根或牙槽骨折裂。

扭转只适用于圆锥形根的上颌前牙，l沿牙长轴向左右反复旋转，l以撕裂牙周韧带，l扩大牙槽窝，l使牙松动。如此方法误用于扁根牙或多根牙则会造成断根。

牵引是在进行上述动作，l牙已松动后，l将牙拔除的最后一个步骤。牵引时应从阻力小的方向进行。一般前牙向唇侧，l后牙向颊侧，l而不是垂直牵引。牵引时用力要适度，l动作缓慢，l注意稳定患者的头部，l掌握支点。防止用力过大、i过猛导致的意外损伤。

(五)拔牙创的处理

牙拔除术后，l检查拔除的患牙是否完整，l有无断根，l如发现有断根，l应予拔除。检查拔牙创口内有无牙碎片、i骨碎片、i牙结石以及炎性肉芽组织。用刮匙清理拔牙创，l清除根尖病变和进入牙槽窝内的异物，l防止术后出血、i疼痛或感染而影响拔牙创的愈合。对过高或过尖的骨嵴、i牙槽中隔或牙槽骨板，l可用骨凿、i咬骨钳、i骨锉等进行修整。以利于创口愈合和后期义齿修复。对被扩大的牙槽窝或裂开的牙槽骨板，l可用手指垫纱布将其复位。对切开、i翻瓣拔牙或牙龈撕裂病例均应进行牙龈对位缝合。一般拔牙创不需进行缝合。

在进行上述处理后，l使拔牙创内充满血液，l然后在拔除牙创面上放置消毒的纱布棉卷。令患者稍用力咬住压迫止血，l半小时后可自行取出。对有出血倾向的患者应观察30分钟，l对不合作的儿童、i无牙颌的老人、i残障患者或不能自行咬纱布棉卷患者，l可由医护人员或陪同家属用手指压迫纱布棉卷，l观察30分钟后无异常可离开。

(六)拔牙后注意事项

拔牙后当天不能漱口刷牙，l次日可刷牙，l不要用舌尖舔或吸吮伤口，l以免拔牙创口内的血凝块脱落。拔牙当天进半流质或软食，l食物不宜过热.避免用拔牙侧咀嚼。

拔牙当天口内有少量血液渗出，l唾液内带有血丝，l属正常现象。嘱患者不要惊慌，l不能用手触摸伤口。如拔牙后有大量鲜血流出，l应及时就诊。麻醉作用消失后伤口可感到疼痛，l必要时可服用止痛药物。如术后2～3天再次出现疼痛并逐级加重，l可能发生了继发感染，l应就诊检查，l作相应的处理。

拔牙后一般可以不给予抗生索药物治疗。如果是急性炎症期拔牙或复杂牙以及阻生牙拔除，l可在术前、i后给予抗生素控制感染。