天疱疮(pemphigus)是一组累及皮肤黏膜的自身免疫性表皮内大疱病，l共同特征是疱壁薄、i松弛易破的水疱或大疱，l组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱，l免疫病理显示角质形成细胞间IgG、iIgA、iIgM或C3网状沉积，l血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体。
【病因和发病机制】1天疱疮是表皮细胞间抗体介导的自身免疫性大疱性皮肤病。各型天疱疮患者血循环中均存在抗角质形成细胞间物质抗体(也称天疱疮抗体)，l且其滴度与病情活动程度平行，l其中寻常型天疱疮的抗原主要是桥粒芯糖蛋白3(Dsg3)，l落叶型天疱疮的抗原主要为桥粒芯糖蛋白1(Dsg1)。
天疱疮抗体与天疱疮抗原结合后，l通过细胞信号传导途径激活一系列蛋白水解酶，l导致细胞间连接结构水解，l从而引起表皮棘层细胞互相分离、i棘层松解及表皮内水疱形成。
【临床表现】1临床多数患者表现为寻常型天疱疮，l此外还有增殖型天疱疮、i落叶型天疱疮、i红斑型天疱疮、i疱疹样天疱疮、i药物诱导性天疱疮、i副肿瘤性天疱疮、iIgA型天疱疮等类型。
1.寻常型天疱疮(pemphigus1vulgaris) 是最常见的一型，l多累及中年人，l儿童罕见。好发于口腔、i胸、i背、i头颈部，l严重者可泛发全身；约60％患者初发损害在口腔黏膜，l表现为水疱和糜烂，l4～6个月后才发生皮肤损害。典型皮损为外观正常皮肤上发生的水疱或大疱，l或在红斑基础上出现的浆液性大疱，l疱壁薄，l尼氏征阳性，l易破溃形成糜烂面，l渗液较多，l可结痂，l若继发感染则伴有难闻臭味(图21-1)。本型预后在天疱疮中最差，l在应用糖皮质激素治疗前，l死亡率可达75％，l使用糖皮质激素后死亡率仍有21.4％。死亡原因多为长期、i大剂量应用糖皮质激素等免疫抑制剂后引起的感染等并发症及多脏器衰竭，l也可因病情持续发展导致大量体液丢失、i低蛋白血症、i恶液质而危及生命。
图21-111寻常型天疱疮
2.增殖型天疱疮(pemphigus1vegetans)11是寻常型天疱疮的良性型，l较少见，l在天疱疮中占1％～2％。多累及免疫力较低的年轻人。好发于腋窝、i乳房下、i腹股沟、i外阴、i肛门周围、i鼻唇沟及四肢等部位，l口腔黏膜损害出现较迟。皮损最初为薄壁的水疱，l尼氏征阳性，l破溃后在糜烂面上逐渐出现乳头状的肉芽增殖(图21-2)，l边缘常有新生水疱，l使皮损面积逐渐扩大；皱褶部位易继发细菌及念珠菌感染，l常有臭味；陈旧的皮损表面略干燥，l呈乳头瘤状。病程慢性，l预后较好。
图21-211其他类型天疱疮
3.落叶型天疱疮(pemphigus1foliaceus) 多累及中老年人。好发于头面及胸背上部，l口腔黏膜受累少见，l即使发生也较轻微。水疱常发生于红斑基础上，l尼氏征阳性，l疱壁更薄，l更易破裂，l在浅表糜烂面上覆有黄褐色、i油腻性、i疏松的剥脱表皮、i痂和鳞屑，l如落叶状，l痂下分泌物被细菌分解可产生臭味。与寻常型天疱疮相比，l本型病情较轻，l偶可因衰竭或继发感染而死亡。
4.红斑型天疱疮(pemphigus1erythema-tosus) 是落叶型天疱疮的良性型。好发于头面及胸背上部，l下肢和黏膜很少累及。早期皮损类似红斑狼疮的蝶形红斑，l水疱常不明显，l后于红斑基础上可出现散在、i大小不等的浅表性水疱，l尼氏征阳性，l壁薄易破，l形成轻度渗出、i鳞屑和结痂。本型病情发展缓慢，l水疱时愈时发，l日晒后可加重，l偶可转化为落叶型天疱疮。
5.特殊类型天疱疮 药物诱导性天疱疮多在用药数月后发生，l易由D-青霉胺、i巯甲丙脯酸、i炎痛喜康和利福平等含有硫氢基团的药物诱发。副肿瘤性天疱疮多为来源于淋巴系统的肿瘤，l可发生于任何年龄，l病情较重，l对糖皮质激素反应性较差。IgA型天疱疮多见于中老年女性，l好发于皮肤皱褶部位，l皮损为红斑基础上的瘙痒性水疱或大疱，l尼氏征多阴性。棘细胞间沉积的免疫球蛋白和外周血检测到的抗表皮棘细胞间物质抗体类型均为IgA型；疱疹样天疱疮好发于中老年人，l常于躯干及四肢近端发生环形或多环形红斑，l边缘略隆起，l表面可出现紧张性水疱或丘疱疹，l尼氏征阴性，l瘙痒明显。
【组织病理和免疫病理】1天疱疮基本病理变化为棘层松解、i表皮内裂隙和水疱，l疱腔内有棘层松解细胞，l后者较正常棘细胞大，l圆形，l胞质呈均匀嗜碱性，l核大而深染，l核周有浅蓝色晕(图21-3)。不同类型天疱疮发生棘层松解的部位不同，l寻常型天疱疮的病变位于基底层上方，l疱底有一层呈“墓碑”状的基底细胞；增殖型天疱疮病变部位与寻常型相同，l但晚期有明显棘层肥厚和乳头瘤样或疣状增生；落叶型和红斑型天疱疮的病变位于棘层上部或颗粒层，l颗粒层内可见角化不良细胞；疱疹样天疱疮的病变位于棘层中部，l疱内有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞。
图21-311天疱疮的组织病理和免疫病理
直接免疫荧光显示IgG、ilgA、iIgM或C3在角质形成细胞间隙内呈网状沉积，l寻常型天疱疮主要沉积在棘层中下方，l落叶型天疱疮主要沉积在棘层上方甚至颗粒层。间接免疫荧光显示80％～90％患者的血清中存在天疱疮抗体。
【诊断和鉴别诊断】1本病根据典型临床表现，l结合组织病理和免疫病理可以诊断。
主要应与大疱性类天疱疮、i重症型多形红斑及大疱性表皮松解型药疹等进行鉴别。
【治疗】1治疗目的在于控制新皮损的发生，l防止继发病变；治疗关键在于糖皮质激素等免疫抑制剂的准确应用，l同时防止并发症。
1.一般治疗 给予高蛋白、i高维生素饮食。注意维持水、i电解质平衡。全身衰竭者可给予白蛋白、i血浆或全血，l应少量多次应用。
2.内用药物治疗
(1)糖皮质激素：i为治疗本病的首选药物。诊断一旦确立应及早应用，l初始剂量应足够，l以尽快控制病情。常用泼尼松口服或甲基泼尼松龙、i地塞米松等静滴，l用量与给药方法应根据天疱疮类型、i皮损范围、i有无黏膜损害等确定，l一般来说寻常型、i增殖型用量较大而落叶型、i红斑型较小。
以泼尼松计算，l一般皮损累及面积小于体表面积10％的轻症患者给予30～40mg/d，l累及体表面积30％～50％的中度病情患者给予60～80mg/d，l累及超过体表面积50％以上的重症患者给予80～100mg/d甚至更大剂量。用药后应密切观察病情变化，l如3～5天后仍有新疱出现应酌情增加原剂量的1/3～1/2，l直至无新发皮损出现，l且原有皮损开始消退，l维持1～2周后逐渐减量，l每次可减总量的1/6～1/10，l至30mg/d左右时可采用每天或隔天1次口服，l维持量一般为5～15mg/d。
皮损广泛或病情严重患者口服大剂量激素(一般需要泼尼松100～200mg/d)有困难时，l可静脉滴注相应剂量氢化可的松或甲基泼尼松龙、i地塞米松。少数患者血清中含有高滴度天疱疮自身抗体，l对糖皮质激素常规治疗无反应，l可采用冲击疗法，l用甲基泼尼松龙1g/d静滴，l连用3～5天后改服泼尼松40mg/d。
(2)免疫抑制剂：i常作为糖皮质激素的联合用药，l能提高疗效、i减少大剂量激素的不良反应，l亦可单独应用于病情较重患者或激素抵抗患者。可酌情选用硫唑嘌呤、i环磷酰胺、i甲氨蝶呤、i环孢素等，l也可用雷公藤多甙(用法及剂量详见第七章)，l应密切注意其不良反应。
(3)对大剂量激素治疗及与免疫抑制剂联合治疗不能控制病情者可考虑采用大剂量丙种球蛋白静注疗法及血浆置换疗法。
(4)抗感染药物：i天疱疮并发细菌、i真菌感染相当常见(尤其是细菌感染)，l是天疱疮患者主要死亡原因之一，l必须密切注意，l及时选用足量有效的抗生素。
3.局部护理及外用药物治疗 积极有效的创面护理是降低死亡率、i提高疗效的重要环节。对皮损广泛者应给予暴露疗法，l用1：i8000高锰酸钾溶液或1：i1000苯扎溴铵清洗创面。保持房间清洁、i通风和干燥，l也可用油纱布遮盖糜烂面或用抗生素软膏涂于消毒纱布遮盖。感染性皮损可选用有效的抗生素软膏，l疼痛明显的无感染皮损可外用糖皮质激素软膏，l口腔黏膜皮损可用10％甘草水或朵贝氏液漱口，l外涂2.5％金霉素甘油或碘甘油。