梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体(Treponema1pallidum，lTP)引起的一种慢性传染病，l主要通过性接触和血液传播。本病危害性极大，l可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起流产、i早产、i死产和胎传梅毒。
【病因和发病机制】1TP通常不易着色，l故又称苍白螺旋体，l由8～14个整齐规则、i固定不变、i折光性强的螺旋构成，l长4～14μm，l宽0.2μm，l可以旋转、i蛇行、i伸缩3种方式运动。TP人工培养困难，l一般接种于家兔睾丸进行保存及传代。TP系厌氧微生物，l离开人体不易生存，l煮沸、i干燥、i日光、i肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，l但其耐寒力强，l4℃可存活3天，l－78℃保存数年仍具有传染性。
TP表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、i主动脉、i眼、i胎盘、i脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力，l可借其粘多糖酶吸附到上述组织细胞表面，l分解粘多糖造成组织血管塌陷、i血供受阻，l继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、i动脉周围炎，l出现坏死、i溃疡等病变。
TP含有很多抗原物质，l多数为非特异性(如心磷脂)，l仅少数为特异性(如TP抗原)。非特异性抗体(如心磷脂抗体)在早期梅毒患者经充分治疗后滴度可逐渐下降直至完全消失，l当病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升，l少数患者可出现血清固定，l即治疗6～9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴。特异性抗体(即抗TP抗体)对机体无保护作用，l在血清中可长期甚至终生存在。
【传播途径】1梅毒的唯一传染源是梅毒患者，l患者的皮损、i血液、i精液、i乳汁和唾液中均有TP存在。其常见传播途径有以下几种：i
1.性接触传染 约95％患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。未经治疗的患者在感染后1～2年内具有强传染性，l随着病期延长，l传染性越来越小，l感染4年以上的患者基本无传染性。
2.垂直传播 妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，l可引起流产、i早产、i死产或胎传梅毒，l其传染性随病期延长而逐渐减弱，l未经治疗的一期、i早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70％～100％、i40％、i10％。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、i肩部擦伤处发生接触性感染。
3.其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，l输入此种血液可发生感染；少数患者可经医源性途径、i接吻、i握手、i哺乳或接触污染衣物、i用具而感染。
【梅毒的临床分型与分期】1根据传播途径的不同可分为获得性(后天)梅毒和胎传(先天)梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。
【临床表现】
1.获得性梅毒
(1)一期梅毒(primary1syphilis)：i主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，l—般无全身症状。
1)硬下疳(chancre)：i由TP在侵入部位引起的无痛性炎症反应。好发于外生殖器(90％)，l男性多见于阴茎冠状沟、i龟头、i包皮及系带，l女性多见于大小阴唇、i阴唇系带、i会阴及宫颈，l发生于生殖器外者少见，l后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初起为小片红斑，l迅速发展为无痛性炎性丘疹，l数天内丘疹扩大形成硬结，l表面发生坏死形成单个直径为1～2cm、i圆形或椭圆形无痛性溃疡，l境界清楚，l周边水肿并隆起，l基底呈肉红色，l触之具有软骨样硬度，l表面有浆液性分泌物(图29-1)，l内含大量的TP，l传染性极强。未经治疗的硬下疳可持续3～4周，l治疗者在1～2周后消退，l消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。
图29-111一期梅毒
2)硬化性淋巴结炎(sclerolymphadenitis1syphilitica)：i发生于硬下疳出现1～2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，l呈质地较硬的隆起，l表面无红肿破溃，l一般不痛。消退常需要数月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。
(2)二期梅毒(secondary1syphilis)：i一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，lTP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，l引起皮肤黏膜及系统性损害，l称二期梅毒。常发生于硬下疳消退3～4周后(感染9～12周后)，l少数可与硬下疳同时出现。
1)皮肤黏膜损害(图29-2)
梅毒疹：i常呈泛发性、i对称性分布，l皮损内含有大量TP，l传染性强，l不经治疗一般持续数周可自行消退。皮疹多形性，l但单个患者在一定时期常以一种类型皮损为主。斑疹性梅毒疹(玫瑰疹)表现为玫瑰色或褐红色、i圆形或椭圆形斑疹，l直径1～2cm，l压之褪色，l皮损数目多，l互不融合，l好发于躯干及四肢近端。丘疹性梅毒疹出现稍晚，l表现为针帽至核桃大小、i肉红色或铜红色的丘疹或结节，l质地坚实，l表面光滑或覆有粘着性鳞屑，l好发于面、i躯干和四肢屈侧。脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者，l表现为潮红基底上的脓疱，l表面有浅表或深在性溃疡，l愈后可留瘢痕。掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、i铜红色、i浸润性斑疹或斑丘疹，l常有领圈样脱屑，l互不融合，l具有一定特征性。
扁平湿疣(condyloma1latum)：i好发于肛周、i外生殖器、i会阴、i腹股沟及股内侧等部位。皮损初起为表面湿润的扁平丘疹，l随后扩大或融合成直径1～3cm大小的扁平斑块，l边缘整齐或呈分叶状，l基底宽而无蒂，l周围暗红色浸润，l表面糜烂，l有少量渗液。皮损内含大量TP，l传染性强。
梅毒性秃发(syphilitic1alopecia)：i由TP侵犯毛囊造成毛发区血供不足所致。表现为局限性或弥漫性脱发，l呈虫蚀状，l头发稀疏，l长短不齐，l可累及长毛和短毛；秃发非永久性，l及时治疗后毛发可以再生。
黏膜损害：i多见于口腔、i舌、i咽、i喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处境界清楚的红斑、i水肿、i糜烂，l表面可覆有灰白色膜状物。
图29-211二期梅毒
2)骨关节损害：iTP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、i关节炎、i骨炎、i骨髓炎、i腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常见，l多发生于长骨，l表现为骨膜轻度增厚、i压痛明显且夜间加重；关节炎常见于肩、i肘、i膝、i髋及踝等处，l且多为对称性，l表现为关节腔积液、i关节肿胀、i压痛、i酸痛，l症状昼轻夜重。
3)眼损害：i包括虹膜炎、i虹膜睫状体炎、i脉络膜炎、i视网膜炎、i视神经炎、i角膜炎、i间质性角膜炎及葡萄膜炎，l均可引起视力损害。
4)神经损害：i主要有无症状神经梅毒、i梅毒性脑膜炎、i脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅压症状、i脑神经麻痹等；脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，l主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、i狭窄，l导致血供不足。
5)多发性硬化性淋巴结炎(polysclerolymphadenitis1syphilitica)：i发生率为50％～80％，l表现为全身淋巴结无痛性肿大。
6)内脏梅毒：i此病变少见，l可引起肝炎、i胆管周围炎、i肾病和胃肠道病变等。
二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，l经2～3个月可自行消退。患者免疫力降低可导致二期复发梅毒，l皮损较大、i数目较少、i破坏性大。
(3)三期梅毒(tertiary1syphilis)：i早期梅毒未经治疗或治疗不充分，l经过3～4年(最早2年，l最晚20年)，l40％患者发生三期梅毒。
1)皮肤黏膜损害：i主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，l近关节结节少见。
结节性梅毒疹(nodular1syphilid)：i好发于头面部、i肩部、i背部及四肢伸侧。皮损为直径0.2～1cm，l呈簇集排列的铜红色浸润性结节，l表面光滑，l也可被覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡，l新旧皮损可此起彼伏，l迁延数年，l呈簇集状、i环状、i匍行奇异状分布或融合成凹凸不平的大结节；无自觉症状。
梅毒性树胶肿(syphilitic1gumma)：i又称为梅毒瘤，l是三期梅毒的标志，l也是破坏性最强的一种皮损。好发于小腿，l少数发生于骨骼、i口腔、i上呼吸道黏膜及内脏。小腿皮损初起常为单发的无痛性皮下结节，l逐渐增大，l中央逐渐软化、i破溃形成直径2～10cm的穿凿状溃疡，l呈肾形或马蹄形，l境界清楚，l边缘锐利，l基底表面有粘稠树胶状分泌物渗出，l愈后形成萎缩性瘢痕。黏膜损害也表现为坏死、i溃疡，l并在不同部位出现相应临床表现(如口腔黏膜损害导致发音及进食困难，l眼部黏膜损害导致眼痛、i视力障碍、i阿-罗瞳孔甚至失明等)。
2)骨梅毒：i发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，l表现为骨骼疼痛、i骨膜增生，l胫骨受累后形成佩刀胫；骨髓炎、i骨炎及关节炎可导致病理性骨折、i骨穿孔、i关节畸型等。
3)眼梅毒：i表现类似于二期梅毒眼损害。
4)心血管梅毒：i发生率为10％，l多在感染10～30年后发生。表现为单纯性主动脉炎、i主动脉瓣关闭不全、i冠状动脉狭窄或阻塞、i主动脉瘤及心肌树胶肿等。
5)神经梅毒：i发生率为10％，l多在感染3～20年后发生。主要类型有无症状神经梅毒、i脊髓痨、i麻痹性痴呆、i脑(脊髓)膜血管型神经梅毒等。
2.先天性梅毒
先天性梅毒分为早期先天梅毒、i晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，l特点是不发生硬下疳，l早期病变较后天性梅毒重，l骨骼及感觉器官受累多而心血管受累少。
(1)早期先天梅毒(early1congenital1syphilis)：i患儿常早产，l发育营养差、i消瘦、i脱水、i皮肤松弛，l貌似老人，l哭声低弱嘶哑，l躁动不安。
1)皮肤黏膜损害：i多在出生3周后出现，l少数出生时即有，l皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂，l愈后遗留放射状瘢痕，l具有特征性。
2)梅毒性鼻炎(syphilitic1rhinitis)：i多在出生后1～2月内发生。初期为鼻黏膜卡他症状，l病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡，l排出血性粘稠分泌物，l堵塞鼻孔造成呼吸、i吸吮困难，l严重者可导致鼻中隔穿孔、i鼻梁塌陷，l形成鞍鼻。
3)骨梅毒：i较常见，l可表现为骨软骨炎、i骨髓炎、i骨膜炎及梅毒性指炎等，l引起肢体疼痛、i活动受限，l状如肢体麻痹，l称梅毒性假瘫。
此外常有全身淋巴结肿大、i肝脾肿大、i肾病综合征、i脑膜炎、i血液系统损害等表现。
(2)晚期先天梅毒(late1congenital1syphilis)；一般5～8岁发病，l13～14岁才相继出现多种表现，l以角膜炎、i骨损害和神经系统损害常见，l心血管梅毒罕见。
1)皮肤黏膜梅毒：i发病率低，l以树胶肿多见，l好发于硬腭、i鼻中隔黏膜，l可引起上腭、i鼻中隔穿孔和鞍鼻。
2)眼梅毒：i约90％为间质性角膜炎，l初起为明显的角膜周围炎，l继之出现特征性弥漫性角膜浑浊，l反复发作可导致永久性病变，l引起失明。
3)骨梅毒：i骨膜炎多见，l可形成佩刀胫和Clutton关节(较罕见，l表现为双侧膝关节无痛性肿胀、i轻度强直及关节腔积液)。
4)神经梅毒：i1/3～1/2患者发生无症状神经梅毒，l常延至青春期发病，l以脑神经损害为主，l尤其是听神经、i视神经损害，l少数出现幼年麻痹性痴呆、i幼年脊髓痨等。
5)标志性损害：i①哈钦森齿(Hutchinson1teeth)：i门齿游离缘呈半月形缺损，l表面宽基底窄，l牙齿排列稀疏不齐；②桑椹齿(mulberry1molars)：i第一臼齿较小，l其牙尖较低，l且向中偏斜，l形如桑椹；③胸锁关节增厚；胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致；④实质性角膜炎；⑤神经性耳聋：i多发生于学龄期儿童，l先有眩晕，l随之丧失听力。哈钦森齿、i神经性耳聋和间质性角膜炎合称哈钦森三联征。
3.潜伏梅毒
凡有梅毒感染史，l无临床症状或临床症状已消失，l除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，l并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒(latent1syphilis)，l其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。
【实验室检查】1可分为TP直接检查、i梅毒血清试验(详见第六章)和脑脊液检查。脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断，l包括白细胞计数、i蛋白定量、iVDRL、iPCR和胶体金试验。脑脊液白细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，l脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高(5个/mm3)，l因此脑脊液自细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。
【诊断和鉴别诊断】1由于梅毒的临床表现复杂多样，l因此必须仔细询问病史、i认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。
一期梅毒的诊断主要根据接触史、i潜伏期、i典型临床表现，l同时结合实验室检查(暗视野显微镜、i镀银染色、i吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现TP；梅毒血清试验早期阴性，l后期阳性)，l应注意不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒。硬下疳应与软下疳、i生殖器疱疹、i固定性药疹和白塞病等进行鉴别。
二期梅毒的诊断主要根据接触史、i典型临床表现(特别是皮肤黏膜损害)，l同时结合实验室检查(黏膜损害处发现TP；梅毒血清试验强阳性)。二期梅毒应与玫瑰糠疹、i寻常型银屑病、i病毒疹、i股癣等进行鉴别。
晚期梅毒的诊断主要根据接触史、i典型临床表现同时结合实验室检查(非TP抗原血清试验大多阳性，l亦可阴性，lTP抗原血清试验阳性，l典型组织病理表现等)；神经梅毒脑脊液检查可见淋巴细胞≥10×106/L，l蛋白＞50mg/dL，lVDRL试验阳性。三期梅毒应与皮肤结核、i麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。
先天性梅毒的诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史，l结合有典型临床表现和实验室检查(发现TP或梅毒血清试验阳性)。
【治疗】
1.常用药物
(1)青霉素类：i为首选药物，l血清浓度达0.03IU/ml即有杀灭TP的作用，l但血清浓度必须稳定维持10天以上方可彻底清除体内的TP。常用苄星青霉素G、i普鲁卡因水剂青霉素G、i水剂青霉素G，l心血管梅毒不用苄星青霉素G。
(2)头孢曲松钠：i近年来证实为高效的抗TP药物，l可作为青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物。
(3)四环素类和红霉素类：i疗效较青霉素差，l通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。
2.治疗方案的选择
(1)早期梅毒：i苄星青霉素G1240万U，l分两侧臀部肌注，l1次/周，l连续2～3次；或普鲁卡因青霉素G180万U/d肌注，l连续10～15天。青霉素过敏者可选用头孢曲松钠1.0g/d静滴，l连续10～14天，l或连续口服四环素类药物(四环素2.0g/d；多西环素200mg/d；美满霉素200mg/d)15天；或连续口服红霉素类药物(红霉素2.0g/d)15天。
(2)晚期梅毒：i苄星青霉素G1240万U，l分两侧臀部肌注，l1次/周，l连续3～4次；或普鲁卡因青霉素G180万U/d肌注，l连续20天。青霉素过敏者可用四环素类或红霉素类药物30天，l剂量同上。
(3)心血管梅毒：i应住院治疗，l对于并发心衰者，l应控制心衰后再进行驱梅治疗。为避免吉-海反应，l驱梅治疗前1天应开始口服泼尼松(20mg/d，l分2次)，l连续3天。首先选用水剂青霉素G肌注，l剂量第1天10万U，l第2天20万U(分2次)，l第3天40万U(分2次)；第4天起肌注普鲁卡因青霉素G180万U/d，l连续15天为1个疗程，l共2个疗程，l疗程间间歇2周。青霉素过敏者处理同上。
(4)神经梅毒：i应住院治疗，l为避免吉-海反应，l应口服泼尼松(同上)。首先选用水剂青霉素G11200万～2400万U/d，l分4～6次静滴，l连续10～14天，l继以苄星青霉素G1240万U肌注，l1次/周，l连续3次；或普鲁卡因青霉素G1240万U/d肌注，l同时连续口服丙磺舒(2.0g/d，l分4次)10～14天，l继以苄星青霉素G1240万U肌注，l1次/周，l连续3次。青霉素过敏者处理同上。
(5)妊娠梅毒：i根据孕妇梅毒的分期不同，l采用相应的方案进行治疗，l用法及用量与同期其他梅毒患者相同，l但妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。
(6)先天梅毒
1)早期先天梅毒：i脑脊液异常者选用水剂青霉素G110万～15万U/(kg·d)，l分2～3次静滴，l连续10～14天；或普鲁卡因青霉素G15万U/(kg·d)肌注，l连续10～14天。脑脊液正常者选用苄星青霉素G15万U/(kg·d)肌注。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常者的方案进行治疗。
2)晚期先天梅毒：i水剂青霉素G120～30万U/(kg·d)，l分4～6次静滴，l连续10～14日；或普鲁卡因青霉素G15万U/(kg·d)肌注，l连续10～14日为1个疗程，l可用1～2个疗程。较大儿童的青霉素剂量不应超过成人同期患者剂量。青霉素过敏者选用红霉素，l10～15mg/(kg·d)，l分4次口服，l连续30天。
【注意事项】
1.本病应及早、i足量、i规则治疗，l尽可能避免心血管梅毒、i神经梅毒及严重并发症的发生。
2.性伴同时接受治疗，l治疗期间禁止性生活，l避免再感染及引起他人感染。
3.治疗后应定期随访，l进行体格检查、i血清学检查及影像学检查以考察疗效。一般至少坚持3年，l第1年内每3月复查1次，l第2年内每半年复查1次，l第3年在年末复查1次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每月复查1次；梅毒孕妇分娩出的婴儿，l应在出生后第1、i2、i3、i6和12个月进行随访。
4.病程1年以上的患者、i复发患者、i血清固定患者及伴有视力、i听力异常的患者均应接受脑脊液检查以了解是否存在神经梅毒。
5.复发患者应加倍量复治。
6.防治吉-海反应11吉-海反应系梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量异种蛋白，l引起机体发生的急性变态反应。多在用药后数小时发生，l表现为寒战、i发热、i头痛、i呼吸加快、i心动过速、i全身不适及原发疾病加重，l严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂。泼尼松可用于预防吉-海反应。心血管梅毒的治疗应从小剂量青霉素开始，l逐渐增加剂量，l直至第4天起按正常剂量治疗；治疗过程中如发生胸痛、i心力衰竭加剧或心电图ST-T段变化较治疗前明显，l则应暂停治疗。