第六届胰腺外科学术会议11111996年10月11贵阳
(一)急性胰腺炎(acute1pancreatitis)
1.定义：i急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，l在不同病理阶段可不同程度地波及邻近组织和其他脏器系统。
2.临床表现：i通常呈急性起病，l表现为上腹疼痛，l伴有不同程度的腹膜炎体征。常有呕吐、i腹胀、i发热、i心率加快、i血白细胞计数上升、i血或尿淀粉酶升高。
3.病理特点：i病变程度不等，l从显微镜下所见的间质水肿和脂肪坏死，l到肉眼可见的胰腺实质或胰周坏死和出血。
(二)轻型急性胰腺炎(mild1acute1pancreatitis)
1.定义：i轻型急性胰腺炎仅引起极轻微的脏器功能紊乱，l临床恢复顺利，l没有明显腹膜炎体征及严重代谢紊乱等重症急性胰腺炎的临床表现。
2.临床表现：i轻型急性胰腺炎对及时的液体治疗反应良好，l临床体征和实验室检查迅速恢复正常，l经48～72h的治疗后情况不改善或出现腹腔内渗液者，l应及时注意有发生局部并发症的可能。
3.病理特点：i肉眼和显微镜下的病理表现为间质水肿，l少数情况下，l显微镜下也可见胰腺实质坏死，l可伴有或不伴有胰周脂肪坏死。
(三)重症急性胰腺炎(severe1acute1pancreatitis)
1.定义：i重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，l或出现坏死、i脓肿或假性囊肿等局部并发症者，l或二者兼有。
2.临床表现：i重症急性胰腺炎的腹部体征包括明显的压痛、i反跳痛、i肌紧张、i腹胀、i肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，l偶见胁腹部瘀斑(Grey-Turner)征或脐周瘀斑(Cullen)征。可并发一个或多个脏器功能障碍，l也可伴有严重代谢紊乱，l包括低钙血症，l血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。局部并发症有坏死、i脓肿和假性囊肿(详见下文)。重症急性胰腺炎的APACHE1Ⅱ评分在8分或8分以上(标准附后)，lBalthazar1CT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上(标准附后)，l并按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级或Ⅱ级(标准附后)，l五脏器功能障碍者为Ⅰ级，l伴脏器功能障碍者为Ⅱ级。
3.病理特点：i绝大多数情况下，l重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，l但在少数情况下，l间质(水肿)性胰腺炎也可表现为重症胰腺炎。
(四)急性液体积聚(acute1fluid1collection)
1.定义：i急性液体积聚是指发生于胰腺炎病程的早期，l位于胰腺内或胰周，l无囊壁包裹的液体积聚。
2.临床表现：i急性液体积聚常见于重症胰腺炎患者，l发生于30％～50％的病例。通常靠影像学检查发现，l很少可通过体格检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性积液。急性液体积聚多会自行吸收，l少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。
3.病理特点：i急性液体积聚缺乏肉芽或纤维组织囊壁的特点，l可与假性囊肿或胰腺脓肿鉴别，l其内可有或无细菌存在。
(五)胰腺坏死(pancreatic1necrosis)
1.定义：i胰腺坏死是指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，l伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。
2.临床表现：i增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，l坏死区的增强密度不超过50Hu(正常增强为50～150Hu)。CT显示的胰周密度不均是胰周存在脂肪坏死，l积液及出血的综合表现。
3.病理特点：i肉眼观察，l可见局灶或弥漫的胰腺实质坏死和胰周脂肪坏死。脂肪坏死可表浅而散在，l亦可深在而融合，l可有胰腺或胰周不同程度的出血。显微镜下间质见广泛的脂肪坏死伴有血管损伤和坏死，l病变波及腺泡细胞、i胰岛细胞和胰管系统。坏死多限于胰腺浅表部位，l而核心部位较少累及。
(六)急性胰腺假性囊肿(acute1pseudocysts)
1.定义：i急性胰腺假性囊肿是指在急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽组织囊壁包裹的胰液积聚。
2.临床表现：i急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，l多数通过影像学检查确定诊断，l常呈圆形或椭圆形，l囊壁清晰。
3.病理特点：i囊壁清晰是区别于急性液体积聚的特点。假性囊肿的囊液通常富含胰酶，l呈无菌性。常在发病后4周或4周以上出现，l有囊壁包裹，l早于4周缺乏囊壁的液体积聚属于急性液体积聚。
(七)胰腺脓肿(fancreatic1abscess)
1.定义：i胰腺脓肿是指发生于急性胰腺炎或外伤的胰腺或胰腺周围的包裹性积脓，l含少量或不含胰腺坏死组织。
2.临床表现：i感染征象是其最常见的临床表现，l发生于重症胰腺炎的后期，l常在发病后4周或4周以后。
3.病理特点：i有脓液存在，l细菌或真菌培养阳性，l含极少或不含胰腺坏死组织，l这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化，l继发感染而形成的。
附
1.脏器功能衰竭的判断标准：i
(1)心血管：i低血压，l心率≤54次/分，l或≥130次/分，lMAP≤6.5kPa(49mmHg)。
(2)肺：i呼吸困难，lR＞35次/分，lPaO2＜8.0kPa(60mmHg)。
(3)肾：i尿量＜480ml/24h(20ml/h)，lCr≥177μmol/L(2mg/dl)。
(4)肝：i血胆红素≥34μmol/L(2mg/dl)，lALT达正常值的2倍。
(5)脑：i神志模糊、i谵妄、i昏迷。
(6)胃肠：i肠麻痹、i呕血或排黑粪，l估计出血量在1000ml以上，l胃镜见粘膜糜烂、i溃疡。
(7)凝血系统：iDIC或凝血酶原时间(PT)≥16s，l白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)＞45s，l血小板≤80×109/L，l纤维蛋白原＜1.5～2.0g/L。
2.APACHEⅡ评分标准：iAPACHE1Ⅱ(acute1physiology1and1chronic1health1evaluation1Ⅱ)评分系统计算分值应以急性生理学变量分值、i年龄因素分值和慢性健康状况分值的总和为APACHE1Ⅱ分值。
(1)急性生理学变量指标计分方法见表1-51。
1)FiO2(吸氧浓度)的计算方法：i
FiO2(％)＝空气氧浓度常数21＋鼻导管吸氧流量(L/min)×4
2)AaDO2(肺泡－动脉氧压差)计算方法：i
AaDO2＝肺泡氧分压PAO2－动脉氧分压PaO2
PAO2简化计算公式：i
PAO2＝[平原大气压常数(101kPa)－气道內水蒸气压常数(6.27kPa)]×FiO2－PaCO2
＝94.73kPa×1FiO2－PaCO2
AaDO2＝94.73kPa×FiO2－PaCO2－PaO2
3)Glasgow评分方法：i
M运动反应(motor1response，lM)：i
6分：i按嘱咐动作，l能根据医生吩咐而作各种动作。
5分：i定位性运动，l刺激病人肢体不同部位，l病人能试图去除刺激。
4分：i异常反射(屈曲)，l肢体呈屈曲状，l特别是上肢不易拉直。
3分：i可拉回肢体，l刺激病人肢体，l病人迅速将肢体拉回躲避。
2分：i伸直反应，l刺激肢体，l除躯干四肢过伸外，l上肢有呈屈曲性强直样，l井伴肩內收、i內旋和前臂內收。
1分：i不动，l对各种刺激无运动反应。
V言语反应(verbal1response，lV)：i
5分：i定向力好，l能理解自己和周围环境，l可辨认人物、i时间等。
4分：i言语错乱，l谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。
3分：i吐字不确切，l病人无意识地喊叫或随便乱说。
2分：i语言难理解，l病人呻吟、i呜咽，l不能辨认其说出的语句。
1分：i不说话：i不能言语。
E睁眼反应(eye1opening，lE)：i
4分：i自发性睁眼，l有清醒和睡眠规律，l自己能随意睁眼。
3分：i言语引起睁眼，l听到人讲话或叫唤时能睁眼。
2分：i疼痛引起睁眼，l疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。
1分：i不睁眼，l强刺激也无睁眼反应。
Glassgow积分＝M＋V＋E
(2)年龄因素评分：i＜44岁为0分，l45～54岁为2分，l55～64岁为3分，l65～74岁为5分，l＞75岁为6分。
(3)慢性健康状况评分：i凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，l采用非手术或急诊手术者记5分，l采用择期手术者记2分。
1)肝：i活检证实肝硬变，l伴门静脉高压，l以往有上消化道出血、i肝功能衰竭、i脑病或昏迷史。
2)心血管：i休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全。
3)呼吸系统：i慢性限制性、i梗阻性或血管性疾病，l活动严重受限，l不能上楼梯或做家务。或有慢性缺氧，l高碳酸血症，l继发性红细胞增多症，l严重肺动脉高压(＞5.3kPa)，l或需要呼吸机支持。
4)肾：i长期接受透析。
5)免疫障碍：i接受免疫抑制剂、i化疗、i长期类固醇激素治疗，l或近期使用大剂量激素，l或患有白血病、i淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。
3.Baithazar1CT分级评分系统：i
A级：i胰腺显示正常，l为0分。
B级：i胰腺局限性或弥漫性肿大(包括轮廓不规则、i密度不均、i胰管扩张、i局限性积液)，l为1分。
C级：i除B级病变外，l还有胰周的炎性改变，l为2分。
D级：i除胰腺病变外，l胰腺有单发性积液区，l为3分。
E级：i胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，l为4分。
胰腺坏死范围≤30％，l加2分。
胰腺坏死范围≤50％，l加4分。
胰腺坏死范围＞50％，l加6分。
严重度分为3级：iⅠ级，l0～3分，lⅡ级，l4～6分，lⅢ级，l7～10分。
表1-5111APACHEⅡ评分系统的急性生理学变量指标