老年肠系膜血管阻塞

(一)临床表现

肠系膜动脉栓塞、i血栓形成及肠系膜静脉血栓形成,l晚期临床症状多相似,l早期症状有所差别兹分述如下:i

1.肠系膜动脉栓塞:i急性者(暴发性)在发病初期由于动脉为栓子栓塞,l突然血流受阻,l引起肠管痉挛,l病人临床表现为剧烈腹痛、i器质性心脏病症状及胃肠排空异常亢进三联症。因胃肠强烈收缩,l此时病人可发生呕吐、i腹泻,l因缺血肠管粘膜最早受损,l发生充血、i水肿、i腐烂,l故呕吐物或粪便可呈血水样。此时检查腹部腹肌柔软,l只有轻度压痛,l压痛点不固定,l肠鸣音增强。但在发病后十余小时随着肠管的坏死而出现腹膜炎、i肠麻痹症状。既往史中有14%(8/57)的病人有周围动脉的栓子栓塞史。Jenson指出,l亦有1/3的肠系膜动脉早期栓子不全栓塞者,l临床表现持续1周左右的间歇性腹部绞痛,l或伴有恶心、i呕吐等前驱症状。一旦肠系膜血管完全阻塞腹痛增剧且变为持续性,l数小时后出现腹膜刺激症状,l或伴随休克。

2.肠系膜动脉血栓形成:i病人在数天至数周内有进食后腹痛,l体重减轻,l轻度恶心、i呕吐、i排便习惯改变三联症状。一旦血栓形成至一定长度完全阻塞肠系膜血管,l致肠管缺血加重时,l腹痛亦较剧烈,l肠管随血运障碍的严重化最终出现肠坏死腹膜炎。但1Jenson指出在他所报道的病例中近半数的肠系膜动脉血栓形成的病人在较短时间内骤然出现较剧烈的腹痛者,l此症占肠系膜血管疾病的5%~15%。好发于老年人,l有的病人有全身性弥漫性动脉硬化,l表现为冠状血管、i脑血管和周围血管缺血的病史。

3.肠系膜静脉血栓形成:i病人一般有食欲不振、i腹部不适或不可以耐受的间歇性腹痛等前驱症状,l持续数天至1个月。其中部分病人或者一开始就有较剧烈的腹痛,l腹痛程度与腹部体征亦可不相称。当肠系膜边缘血管、i直血管、i肠壁间血管血栓形成时,l肠管发生坏死,l随之腹痛加剧,l此时腹部可检出压痛、i反跳痛等体征,l肌卫可不明显。因有大量血性渗出液渗入肠腔、i肠壁、i肠系膜间及腹腔内,l有的病人腹部触诊可摸到扩张增粗的肠襻,l且常伴随休克。

(二)诊断

1.提高对本病的认识,l因本病少见,l临床医生对本病认识不足,l容易被遗漏。在本症发病初期由于剧烈腹痛和腹部体征不相称,l一时难以判定腹痛的原因,l易导致错误诊断。文献报告仅9%~26%的病人术前做出正确诊断,l多数病人在剖腹探查时始被发现,l尚有部分病人直至尸检时才确诊,l因此首先要提高对本病的认识,l熟悉三联症对早期诊断有参考价值。

2.重视既往史,l全面分析病情,l注意以下几点有助于提高对本病的术前确诊。

(1)老年病人,l当排除急性阑尾炎、i胆囊炎、i胰腺炎、i各种原因的绞窄性肠梗阻和其他急腹症时要警惕肠系膜血管栓塞的可能性。

(2)询问病史观察病情要充分注意可能引起肠系膜血管阻塞的各种因素,l如是否有老年动脉硬化、i风湿性等心血管疾病、i腹腔感染、i肝硬化等疾病,l特别对于怀疑有可能并发渐进性肠系膜血管阻塞的病例要严密观察病情变化,l因为这些病例一般要经过1周左右病情方趋明显,l早期往往仅表现为轻度的部分肠梗阻症状至晚期才出现肠坏死腹膜炎症状。

(3)近期曾发生过心肌梗死或心房纤颤或周围血管栓塞的老年病人如突然发生剧烈腹痛而腹部体征又不明显时,l尤应高度怀疑为急性肠系膜血管栓塞。

(4)剧烈腹痛的老年病人,l呕吐频繁,l如呕吐物中无血块而为血水样的混浊液体要考虑肠系膜血管栓塞,l而且受累肠襻可能部分较高,l因为其他绞窄性肠梗阻,l这种呕出的血水样液仅存于封闭的肠襻内,l不能吐出;腹痛伴随腹泻、i血性便和直肠指诊有囊性感时应考虑肠系膜静脉阻塞的存在。Ottinger指出,l25%的肠系膜血管栓塞病人的胃或(和)直肠内容物隐血试验阳性引。

(5)急性上消化道出血伴腹痛病人,l急诊纤维胃镜检查胃十二指肠正常者则揭示有肠系膜血管阻塞的可能。

3.腹腔穿刺抽出血性腹腔渗出液者,l一次穿刺阴性不能贸然排除本病,l必要时用3号套管针安置胶管于腹腔内做灌洗抽吸。

4.X线检查,l本病发病早期X线平片可为阴性,l但常在数小时后揭示受累肠管胀气或见有液平,l偶可显示“结肠截断征”(即脾曲以右的大小肠胀气),lHarring推荐此时用钡灌肠,l脾曲并无机械性阻塞即可高度怀疑为肠系膜血管阻塞。如小肠水肿肠腔中充满液体,l偶可出现肠腔无充气征(shocked1abdomen),l但发病率低;肠系膜血栓形成时消化道造影显示肠壁水肿增厚,l肠襻间距离变宽,l肠粘膜水肿则显示指压痕,l或出现假性肿瘤、i小肠含气囊肿的X线征象,lCT增强扫描可清楚显示门静脉系统的血栓。

5.选择性肠系膜上动脉造影,l肠系膜上动脉栓塞时可显示肠系膜上动脉或其分支对比剂呈凹形充盈缺损及远侧动脉不显影。肠系膜血栓形成时可见肠系膜上动脉对比剂反流到腹主动脉,l有时动脉相延长,l静脉相延迟或消失,l或对比剂外渗到肠腔内。动脉造影最好在病人腹部体征未出现前进行,l老年全身状态差者要慎重。