《中华创伤杂志》编辑部

既往习惯以伤口的大小作为判断开放性骨折皮肤损伤的依据。分为三型，l即伤口在2cm以下者为Ⅰ型，l超过2cm者为Ⅱ型，l合并严重软组织撕脱或碾挫伤者为Ⅲ型。伤口的大小是皮肤损伤的特点之一，l但它既不是唯一的特点，l也不是主要的特点。根据以上分型来决定治疗原则与方法常会导致失误，l往往估计过低而措施不足，l因此需要一个较为合理的分类方法，l既可供指导临床治疗，l也可作为分析判断疗效的依据。开放性骨与关节损伤专题座谈会期间曾作为重点问题进行了讨论，l提出了若干建议，l以下谨将有代表性的三种建议介绍于后，l望读者在临床实践中加以验证评论，l然后整理修订，l以期提供一个较实用的标准。

(一)周志道、i毕庆平建议的分类法

一个理想的开放骨折分类应具备：i①以大量病历资料为依据。②只用与软组织开放和骨折两方面的量化参数。③所取参数与结局密切相关。④各参数均经权重处理。⑤各参数的分级与结局关联。⑥用量化的评分法。⑦方法简便，l易于掌握。⑧不同评定者间一致性好。⑨经前瞻检验证明其灵敏度、i特异度、i准确度均合理。

根据四肢长骨开放骨折104例的临床资料，l分析与开放骨折深部感染这一结局可能有关的因素如：i创口开放机制，l创口大小，l骨折类型，l骨折移位程度，l骨外露与否，l有无血管损伤等。结果发现：i创口＜2cm与≥2cm，l骨外露否，l骨折粉碎与否，l移位＜50％与≥50％，l有无血管损伤均与开放骨折深部感染密切相关(P＜0.01，lP＞0.005)。因此我们取用这五个参数作为建立本分类法的依据，l并将每个参数分为2个档次，l创口＜2cm，l无骨外露，l非粉碎性骨折，l50％移位，l无血管损伤列为一档次，l均记1分；另一档次为3分。用邓聚龙灰色系统理论的关联分析法，l根据104例资料求出5个参数的关联系数后，l用归一法求出参数的权重W，l即创口W₁为0.209，l骨外露W₂为0.252，l骨折类型W₃为0.219，l移位程度W₄为0.183，l伴血管损伤W₅为0.137，l最后用各参数的权重W乘以相应参数档次(F)即为开放骨折分值，l以公式表示为：i

用本公式回代104例开放骨折结果是：i无感染组分值为1～2.562，l感染组为1.865～3，l提示重叠区(1.856～2.562)内部分病例有深部感染。为便于临床应用，l取2.07为截断值，l将开放骨折分为重型(2.07～3)和非重型(1～2.07)两个类别。本法的灵敏度为73％，l特异度为93％，l准确度为90％。

本分类是一个量化的分类法，l具有科学、i简便及实用的特点，l可供临床使用。由于建立本法所依据的病历数较少，l且无火器致伤者，l因此其使用效果仍有待大量病历的前瞻性验证。

(二)徐莘香建议的分类法

制定开放骨折的分类时须考虑到：i①软组织损伤的性质和程度；②骨折类型；③伤口有无感染。

根据软组织损伤性质和程度分：i

甲a：i骨折片由内向外刺破造成。

甲b：i同甲a，l有主要动脉损伤。

乙a：i挤压伤或火器伤，l软组织有挫灭，l或伤后就诊超过8小时。

乙b：i同乙a，l并有主要动脉损伤。

丙：i已感染。

根据骨折类型分：i

Ⅰ：i稳定型骨折，l包括横行或短斜行。

Ⅱ：i不稳定骨折，l如斜行及粉碎性。

Ⅲ：i有骨缺损。

不同类型开放骨折的治病原则与方法：i

1.甲aⅠ级伤口：i清创，l一期缝合，l负压引流。骨折：i内、i外固定任选。

2.甲aⅡ级伤口：i同甲aⅠ；骨折：i内固定。

3.甲aⅢ级伤口：i同甲aⅠ；骨折：i内固定及植骨。

4.甲bⅠ、iⅡ、iⅢ级伤口：i修复动脉，l伤口处理同甲aⅠ；骨折：i内固定，l有骨缺损时应植骨。

5.乙aⅠ级伤口：i清创，l引流或抗生素灌洗引流。迟延一期缝合(3～5d)或二期缝合，l根据需要植皮。在软组织较丰富的部位，l如伤口污染挫灭不重，l也可一期闭合，l负压引流。骨折：i骨端及软组织较丰富部位，l组织挫灭轻，l可首选内固定，l否则首选外固定器。

6.乙aⅡ级伤口：i同乙aⅠ。骨折：i同乙aⅠ。

7.乙aⅢ级伤口：i同乙aⅠ。骨折：i骨端及软组织较丰富部位，l组织挫灭轻，l应首选内固定，l并植骨。如组织挫灭重，l软组织少的骨干部，l外固定器为首选。

8.乙bⅠ、iⅡ、iⅢ级伤口：i修复动脉。其他同乙aⅠ。骨折：i内固定。缺损植骨。

9.丙Ⅰ、iⅡ级伤口：i清创，l抗生素灌洗引流。感染轻，l软组织丰富部可一期缝合，l否则做延期一期或二期缝合，l或开创换药。根据需要植皮。骨折：i感染轻，l骨端软组织丰富部做内固定。感染重、i软组织坏死缺损大则用外固定器。

10.丙Ⅲ级伤口：i同丙Ⅰ、iⅡ。骨折：i感染轻，l骨端及软组织丰富部可做植骨及内固定。感染重，l软组织坏死缺损大则用外固定器，l伤口愈合后仍有骨缺损所致骨不连接，l再根据情况，l先植皮，l后做植骨及内固定。

(三)王亦璁建议的分类法

区分开放性骨折的类型应以皮肤损伤及骨折两个方面的特点作为依据。

要更全面地来认识皮肤损伤的特点与程度：i既要看到开放伤口的大小，l又要看到皮肤闭合损伤的范围；既要弄清伤口的形状，l也要弄清损伤的性质(擦伤、i穿破伤、i撕脱伤、i碾挫伤等)；既要明确皮肤本身的情况，l也要明确骨折和伤口的关系；既要认识到开放伤口已经形成后的表现，l还要推测到在形成开放骨折当时的过程(骨折穿破皮肤的通路，l外力造成开放骨折时对皮肤的影响等)。骨折本身的特点则是创伤骨科医生所熟悉的，l包括骨折的部位、i类型和移位情况等。而形成二者特点的根本因素则是创伤机制，l一种机制所造成的开放性骨折，l在皮肤损伤及骨折两方面往往有共同的特点。因此，l根据创伤机制进行分类是较为合理的。

A.自内而外的开放骨折：i成角或扭转暴力造成骨折成角移位时，l其一端自内而外穿破皮肤，l多为间接暴力形成。

A₁.尖端哆出：i尖锐的骨端自内而外刺破皮肤而形成。伤口可小如笔尖，l大则不过2cm，l其软组织损伤轻，l骨端很少外露。

A₂.钝端哆出：i宽钝的骨折端自内而外穿破皮肤形成开放骨折。这类伤口多呈横向，l其大小往往与穿出的骨端直径相当。骨端外露不易自行还纳，l外露部分的骨膜大部剥离，l伤口上缘的皮肤由于骨端在穿破皮肤之前，l首先将其自内面斜向挫灭而变薄，l伤口下缘则因骨端的嵌压而使局部血运迟滞。如系远骨折段向上哆出时，l则伤口上下皮缘的状况与前者相反。由于这类损伤伤口不大，l容易估计不足，l创缘切除往往不够彻底。

A₃.哆出合并撕裂：i强大的暴力使骨端穿出，l造成前述的横向伤口后，l继续作用，l使皮肤沿穿出骨折段的纵轴延长撕裂，l而造成“L”形的伤口，l长者可达20～30cm。这类伤口边缘挫灭严重，l骨折段外露很长，l但下段皮肤却反而不形成嵌压；骨膜剥离严重，l周围肌肉之损伤也往往相当可观。这类开放骨折的伤口在“L”形皮瓣的尖端处容易坏死，l骨折移位趋势大，l对皮肤很有威胁。

B.自外而内的开放骨折：i暴力直接作用于局部，l同时损伤软组织及骨骼。

B₁.穿入伤：i弹片之类贯穿物穿破皮肤、i软组织，l击断骨骼，l或再经对侧穿出。伤口之大小取决于贯穿物之大小，l而伤口内部的肌肉组织损伤则因贯穿物的性质而不同。往往比皮肤损伤的程度更加严重。骨折多呈粉碎型。

B₂.锐器伤：i其中一种情况是锐器砍伤局部，l同时造成皮肤裂伤和骨折，l例如轧刀切割伤。这类开放骨折创缘较整齐，l挫灭不严重，l骨折移位趋势不明显。另一种情况也是外力同时造成皮肤裂伤和骨折，l但皮肤裂伤既不是骨折端自内而外形成的，l也不是外力造成骨折的着力点，l而往往是由于坠落或倾倒的物体上较锐利的部分接触肢体时造成的切割伤。这种皮肤裂伤不一定在骨折部位，l但却和骨折端相通。这类伤口除可能带入细菌而造成骨端感染外，l伤口本身并不受到骨折端的威胁。

B₃.压轧伤：i重物压轧、i机器绞轧等类似的原因直接作用于局部，l造成开放性骨折。皮肤的损伤很不规则，l因致伤物不同而各异，l有时为较长的裂伤，l有时是多发而散在的小伤口，l但伤口都正好是暴力的着力点，l也正位于骨折上，l其周围有一定范围的皮肤严重挫灭伤。深部组织的挫伤往往也很严重，l骨折多呈严重粉碎性。正确地判断皮肤损伤的范围常较困难，l而且在一个范围内挫灭的皮肤和正常的皮肤间隔存在，l处理上也很棘手。

B₄.撕脱伤：i多为机器卷压造成。皮肤常为广泛的撕脱伤，l甚至肢体大部发生脱套伤。撕脱之皮肤本身大都缺乏血运，l而且常合并深部软组织损伤。如肌肉、i神经、i血管等，l骨折常为多发的。

C.潜在性开放骨折：i由于重力碾挫，l使皮肤广泛皮下剥离，l但并无伤口，l同时造成骨折，l皮下剥离的皮肤往往部分或全部坏死，l因此是潜在性的开放骨折。但如果骨折周围包裹着完整的肌肉，l则即使皮肤坏死也不会成为开放骨折。部分移位的骨端，l尤其是胫骨骨折的上骨折端，l自内而外压迫皮肤，l但尚未穿通皮肤形成开放伤口，l如未及时解除其压迫，l也会形成局部皮肤坏死，l转化为开放骨折，l这类情况也属于潜在性开放骨折。

潜在性开放骨折仅仅是存在转化为开放性骨折的可能性，l如果能在早期及时做出确切的判断，l采取必要的措施，l例如将剥脱而又无生机的皮肤切除，l植皮，l上述转化是可以避免的。