中华医学会骨科学分会关节外科学组112006年4月11北京

股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死(AVN)，l是骨科领域常见的难治性疾病。专家建议结合国际骨循环研究会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)的标准将ONFH定义为：iONFH是股骨头血供中断或受损，l引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，l继而导致股骨头结构改变、i股骨头塌陷、i关节功能障碍的疾病。

ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，l前者主要由股骨颈骨折、i髋关节脱位等髋部外伤引起，l后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。ONFH为渐进性疾病，l未经有效治疗约80％会在发病后1～4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷，l则多数患者将在数年内进展到严重骨关节炎而需接受人工关节置换。非创伤性ONFH主要累及中青年，l约80％为双侧髋关节发病。中青年患者人工髋关节置换后长期疗效仍难以预测，l因此，l有效地保留患者自身关节的治疗方法尤显重要，l而取得较好疗效的前提是早期诊断和有效治疗。

（一）股骨头坏死的诊断

1.各诊断方法要点：i可通过询问病史、i临床查体、i1X线摄片、i磁共振成像(MRI)、i放射性核素扫描、i计算机体层摄影(CT)等方法对股骨头坏死进行诊断。

(1)临床诊断：i应仔细询问病史，l包括髋部外伤，l应用皮质类固醇、i饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、i性质、i与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。

(2)X线摄片：iX线片对早期(0、iⅠ期)ONFH诊断困难，l对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变，l如硬化带、i透X线的囊性变、i斑点状硬化、i软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位(正位)和蛙式侧位进行X线摄片，l后者能更清楚地显示股骨头坏死区的改变。

(3)MRI：i典型ONFH的T₁加权相改变为股骨头残存骨骺线，l邻近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，l以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T₂加权相可出现双线征(double1line1sign)。专家建议的扫描序列为T₁及T₂加权，l对可疑病灶可另加1T₂抑脂或短T₁反转恢复(STIR)序列。一般采用冠状位与横断面扫描，l为了更精确估计坏死体积，l以及更清楚显示病灶，l可另加矢状位扫描。钆增强MRI对早期ONFH检测特别有效。

(4)放射性核素扫描：i放射性核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性低。采用⁹⁹Tc-二磷酸盐扫描，l若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯放射性核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像(SPECT)可增加敏感性，l但特异性仍不高。

(5)CT：i对于Ⅱ、iⅢ期病变，lCT检查可清楚显示坏死灶的边界、i面积、i硬化带、i病灶自行修复及软骨下骨折等情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，l加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

2.诊断标准：i专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准，l制定我国的诊断标准。

(1)主要标准：i

1)临床症状、i体征和病史：i以腹股沟和臀部，l大腿部位为主的髋关节痛，l髋关节内旋活动受限，l有髋部外伤史、i皮质类固醇应用史、i酗酒史。

2)X线片改变：i股骨头塌陷，l不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带(新月征，l软骨下骨折)。

3)放射性核素扫描示股骨头内热区中有冷区。

4)股骨头MRI的T₁加权相呈带状低信号(带状类型)或T₂加权相有双线征。

5)骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，l且累及邻近多根骨小梁，l有骨髓坏死。

(2)次要标准：i

1)X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，l股骨头内有囊性变或斑点状硬化，l股骨头外上部变扁。

2)放射性核素骨扫描示冷区或热区。

3)MRI示等质或异质低信号强度而无T₁相的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，l或次要标准阳性数≥4(至少包括一种X线片阳性改变)，l则为可能诊断。

（二）分期

股骨头坏死一经确诊，l则应做出科学的分期诊断，l以指导制订合理的治疗方案，l准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、iSteinberg分期及Ficat分期。