《中华外科杂志》、i《解放军医学杂志》和全军骨科专业组于1993年9月3～7日，l在北戴河召开了股骨头缺血坏死专题讨论会。会议就股骨头缺血性坏死的：i病理基础；分期标准；诊断方法；手术适应证，l疗效评定标准等五个方面进行了深入讨论，l对股骨头缺血性坏死的分期标准和疗效评定标准也形成了一致看法。现将讨论内容概述如下。
(一)病理基础
股骨头缺血性坏死的确切发病机制及病理改变尚不清楚，l许多单位从不同角度进行了研究。在制作病理模型及研究其发病机制方面，l西安医科大学给健康日本白兔皮下注射醋酸氢化可的松，l发现糖皮质激素可引起股骨头血管内皮中脂质沉淀，l损伤血管内膜，l毛细血管生长和再生受到抑制，l或毛细血管过度发生闭合、i退化，l导致骨细胞缺血坏死。股骨头骨髓内异常肥大的游离脂肪压迫小静脉，l可使股骨头毛细血管血流瘀滞，l静脉压升高，l最终引起股骨头坏死。此外，l糖皮质激素可以引起血液粘滞度增加，l骨细胞发生脂肪性变和坏死，l同时微循环灌注量下降，l营养物质和氧供给减少，l有毒代谢产物不能及时清除，l造成骨组织细胞缺氧和酸中毒。沈阳市骨科医院观察到大量服用激素可引起骨细胞减少症，l骨生成速度减慢，l骨吸收增加，l骨机械性能下降，l易遭受损伤而出现塌陷。
为观察股骨头坏死修复过程中股骨头骨组织的力学变化，l苏州医学院采用不截断股骨颈的液氮冷冻方法造成动物股骨头坏死，l而使坏死的股骨头较快地进入修复期。他们发现股骨头坏死后并不立即发生明显的骨结构和力学性能的改变，l而是在坏死后半个月修复过程启动时才逐渐出现骨结构的损害和力学性能的降低，l最终发生股骨头塌陷。其机制可能是：i①骨坏死修复时骨母细胞增生的同时，l破骨细胞活性也增加，l导致骨质吸收。②未完全矿化和塑形的新生骨力学性能较低。③坏死骨与活骨间由于弹性模量不同可产生应力集中。
在组织学方面，l北京军区总医院等单位根据股骨头缺血性坏死的动物实验及临床观察，l认为股骨颈骨折所致股骨头缺血坏死的病理过程大致可分三期：i①缺血坏死早期：i数小时至2～3周，l髓腔细胞消失，l骨细胞逐渐死亡，l骨小梁及关节软骨无改变。②血管再生修复期：i2～3周开始至数月甚或数年时间，l由骨折处向头内新生血管纤维细胞增生，l骨小梁逐渐吸收。部分骨小梁出现微骨折。死亡骨小梁上出现成骨细胞及新生编织骨，l髓腔细胞复现。③股骨头骨髓细胞再生骨小梁重建或骨坏死区形成期：i新生组织向软骨下生长，l软骨下骨死亡骨小梁吸收，l新生骨小梁重新排列，l恢复髓腔的脂肪及骨髓细胞，l则股骨头完全复活。此期在实验中约需9个月，l人体则约1年。与此同时软骨下区可遗留有大小不等区，l死亡骨小梁吸收而未能重建新生骨小梁，l从而形成囊区，l形成囊区的时间在2年左右。上述股骨头坏死的病理过程可受许多因素影响而不尽相同，l北京医院对股骨颈骨折后继发股骨头缺血性坏死病人的年龄、i暴力大小、i骨折移位程度、i内固定方式和术后负重时间作为可能暴露因素，l求得优势比。统计结果表明：i年轻者比年老者、i重度暴力比轻度暴力者、i骨折移位明显比不明显者更容易发生股骨头坏死，l但轻度暴力反比中度暴力者容易发生股骨头坏死。螺纹钉和加压滑动鹅头钉内固定均比三翼钉容易引起股骨头坏死，l术后3个月负重和6个月负重所产生的股骨头坏死的几率相差不明显。
上海伤骨科研究所采用透射电镜观察股颈骨折后股骨头坏死病例的骨细胞在其生命周期中结构和功能改变。正常年轻成年人股骨头的骨细胞基本上都处于成骨相及吸收相两个阶段，l这些成年人的骨转换处于平衡状态，l所以成骨相和吸收相的骨细胞也可能处于平衡的生物活性过程。在老年人骨质疏松的股骨头骨小梁中无成骨相细胞可见，l所有骨细胞基本上都处于吸收相及退变相两个阶段，l有的甚至死亡，l裂解为残骸，l而仅留下空陷窝，l且数个陷窝融合在一起成为一个较大的空腔。同时骨小梁内细胞突起也消失，l骨小梁也因基质的降解而扩大，l空骨小管所占的总面积相当大，l可10倍于陷窝的面积。因此，l汇合的空陷窝使骨小梁变薄，l甚至消失，l无法再承受加于其上的各自应力，l即使很小的暴力也足以造成股骨上端骨折。因此，l老年性骨质疏松患者发生股骨头坏死后，l在坏死骨组织的边缘贴近正常骨组织处的骨小梁中，l不仅可以看到活跃的骨生成细胞向成骨细胞演变，l而且还可以看到既有属于老年人的不同阶段退变相的，l又有属于年轻人的成骨相存活的骨细胞。他们认为再血管化的修复反应使骨细胞的功能转变，l退变相骨细胞向成骨相骨细胞演变。
股骨头内部的骨小梁构成大量的拱形结构，l使股骨头能承受较高应力而不易发生塌陷。解放军总医院在偏光显微镜下用不脱钙磨片法，l对股骨头作大切片观察。发现在正常股骨头中应力线区与非应力线区骨小梁拱形结构除组成拱形结构的小梁粗细不同外，l拱曲的角度也不同，l应力线区拱曲大，l弦长约322μm左右，l非应力线区拱区小，l弦长约146μm左右，l这种较大的拱结构可能更有效地传递载荷。在股骨头缺血坏死的病人中由于软骨下骨板变薄，l使拱体两侧负荷变小，l弧形顶端承受的压力加大，l使拱体结构变平，l似“Ⅱ”形。骨小梁垂直部分呈柱状排列，l使其受到的压力及扭曲力均加大，l因此股骨头内的力学环境发生异常改变，l容易出现骨折塌陷。
(二)分期标准
股骨头缺血性坏死分期的主要目的是有利于早期诊断、i选择合理治疗方法、i判定评价疗效，l使治疗方案具有可重复性，l代表们认为股骨头缺血性坏死应首先分为创伤性和非创伤性两大类，l因两类坏死病理改变有较大差异，l而对于不同因素所致的非创伤性股骨头坏死(如激素性、i酒精性、i特发性等)虽病理改变有所不同，l为简化分期标准，l一致认为以不再进一步分类分级为宜。
目前，l股骨头缺血性坏死的分期方法甚多，l如Steinberg、iMarcus、iArlet、iEnneking及Ficat等。广州中医学院经过多年的临床实践，l根据关节病变的范围、i骨赘增生及关节间隙狭窄和程度，l在Ficat和Marcus分期基础上分为6期，l以适应和指导临床治疗。北京中日友好医院在进行股骨头缺血性坏死分期时，l采用临床症状，lX线表现，lMRI、iCT、iECT和骨功能(FBE)检查(造影、i测压、i应激试验)综合标准，l使分期更加准确细致。
对于非创伤性股骨头缺血性坏死，l大家普遍接受目前广泛使用的Ficat分期法，l认为该法根据临床症状、iX线表现和骨功能检查分期，l易于推广掌握，l适当修改即可推广使用(见附件)。
对于创伤性股骨头缺血性坏死，l代表们认为可以采用非创伤性股骨头坏死的Ⅰ、iⅡ、iⅢ和Ⅳ期，l但是否加设0期，l还有待进一步探讨。
附
0期：i称为前临床期(preclinical1stage)。此期无临床症状，lX线平片亦无异常所见，l称为静默髋(silenthip)。如对侧已被确诊为特发性股骨头缺血性坏死者，l有下列情况之一者可以确立诊断：i功能性骨检查(FBE)显示骨内压增高，l激发试验阳性；骨髓静脉造影显示对比剂反流、i滞留；髓芯活检显示骨髓內生血细胞坏死。
Ⅰ期：i称前放射线期(preradiographic1stage)。此期为最早临床表现，l約有50％的患者可出现轻微髋痛，l负重时加重。检查示髋关节活动受限，l以內旋活动受限最早出现，l强力内旋时髋关节疼痛加重。标准X线片可为阴性，l也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。对侧髋关节痛并有活动受限者均可怀疑有Ⅰ期骨坏死。MRI检查阳性，l可确定诊断；放射性核素扫描示摄入量增加，l但为非特异性；功能性骨检查可确诊。
Ⅱa期：i(坏死形成，l头变扁前)，l临床症状明显，l且较Ⅰ期加重。标准X线片示广泛骨质疏松，l散在性硬化或囊性变，l但头的外轮廓未中断，l关节间隙正常；MRI为阳性，l且可诊断。此期依靠高质量X线片可得到诊断，l必要时断层摄片或CT扫描可使诊断阳性率提高。
Ⅱb期：i(移行期)，l此期临床症状明显。头轻度变扁，l塌陷在2mm以內，l关节间隙正常。X线片可明确诊断，l必要时可行MRI或骨活检。
Ⅲ期：i为塌陷期，l临床症状校重，l标准X线片示头外轮廓中断，l有半月征，l塌陷大于2mm，l死骨形成，l头变扁，l关节间隙正常。此期X线及临床检查即可确立诊断。
Ⅳ期：i骨关节炎期，l临床症状类似骨性关节炎表现，l疼痛明显，l关节活动范围明显减少，lX线片示头塌陷，l边缘增生，l关节间隙变窄，lShenton线不连。此期须与原发或其他继发性骨关节炎相鉴别。
(三)诊断方法
股骨头缺血性坏死的早期诊断对其预后至关重要。为防止股骨头塌陷，l保存关节功能，l与会代表特别强调应早期诊断、i早期处理。临床上，l应对下列患者特别警惕：i①原因不明的髋痛，l偶有跛行。②对侧髋关节已明确诊断为特发性股骨头缺血性坏死。①有明显诱因，l如长期或短期大量应用类固醇激素，l长期大量饮酒、i风湿病(系统性红斑狼疮、i类风湿病等)、i镰状细胞贫血、i戈谢病及减压病史等。
功能性骨检查(骨内压测定、i组织学检查和骨髓静脉造影)的动力学依据是：i当骨坏死时骨静脉淤积，l静脉回流受阻，l骨内压升高。对股骨头缺血性坏死处于0期和Ⅰ期有较高的阳性率，l可提供早期诊断的依据。正常时股骨头内压在4.0kPa以下，l4.0kPa以上为异常。解放军251医院对48髋在电视透视下行骨内压测定时发现，lⅠ、iⅡ期的病人，l股骨头中心内压为6.4kPa，l股骨头负重区为6.9kPa，l骨内压均升高。而Ⅲ、iⅣ期的病人，l股骨头中心及股骨头负重区分别为3.7kPa和2.5kPa，l骨内压呈下降趋势，l但股骨大粗隆和股骨颈分别为6.1kPa和7.4kPa，l骨内压明显高于正常。说明在病变不同阶段的股骨不同部位，l骨内压的变化有明显的不同。
骨髓静脉造影可以显示骨髓内静脉引流的状态，l反映骨内微循环功能。山东省立医院对17例股骨头缺血性坏死(34髋)，l4例正常人(4髋)进行骨髓静脉造影，l其中25髋结果异常，l并被病理证实。主要表现为：i①骨干反流。②2支或2支以上静脉不显影。③多条静脉明显变细。④干骺端对比剂淤积。前二者是可靠的诊断依据。该组中：i0期2髋，lⅠ期12髋均显示造影异常，l提示骨髓腔静脉造影是一种安全而敏感的诊断技术。
北京中日友好医院和解放军总医院报道行髓芯活检组织学检查，l对0期病人的诊断率可达81％，l但髓芯活检定位极为重要，l在股骨头内侧的病变难以达到，l所以髓芯活检也有其局限性。骨功能检查均为创伤性操作，l难以被病人接受，l这在临床的应用中受到一定程度的限制。
MRI在临床上的应用，l为早期诊断股骨头缺血性坏死提供了一种理想的方法。MRI主要反映股骨头内代谢物的改变，l从而能早期做出诊断。白求恩医科大学对16例可疑早期股骨头坏死的病人行MRI检查，l阳性率100％，l敏感率100％。MRI阳性表现为：i①均匀一致或非均匀一致的低信号区。②束带状密度减低信号区。西安红十字会医院对14例病人行MRI检查，l在股骨头缺血性坏死早期，l病变部位反应性硬化缘引起低信号，l而坏死区的脂肪高信号尚可保存，l或硬化缘内侧的肉芽组织有充血及炎症反应致使水分增加，lT2延长，l故分别在T1和T2加权像上可见到“双线征”，l如硬化缘为环形，l即为“靶征”。
放射性核素扫描特别是ECT对诊断股骨头缺血性坏死有较高的阳性率。0期股骨头扫描摄取放射性元素较正常为少，l表现为“冷区”，l当病变达到1期病变时骨显像为“热区”，l而且此时X线片尚未显示异常，l故对早期诊断极有帮助。西安医科大学报道放射性核素扫描与普通X线诊断股骨头缺血性坏死的敏感率分别为89％和41％。北京军区总医院对动物股骨头缺血性坏死模型，l行骨扫描及病理检查，l以明确骨扫描在股骨头缺血性坏死中的诊断价值。他们发现放射性核素同扫描仅反映股骨头重建中血运及钙磷情况，l与坏死程度不完全成正比，l髋关节术后髋臼放射性核素浓聚，l影响扫描结果分析，l因此在用放射性核素扫描随诊治疗结果，l评价治疗后血管再生情况时应予注意。放射性核素扫描在其他骨关节病变中也有阳性表现，l因此特异性较差。
X线平片，l断层片和CT扫描是检查体内的晶体物质，l缺血坏死的骨质增生呈现骨密度增加，l骨质坏死吸收则呈现骨密度降低。另外，l还可以确定病变范围、i排除骨的其他病变。代表们一致认为X线具有简单，l方便、i经济和应用广泛等优点，l仍作为诊断技术中的最基本的检查方法。但在X线检查时应注意以下几点：i①正位片应包括双侧髋关节，l因为股骨头缺血性坏死的双侧发病率为40％。②蛙式位对确定股骨头缺血性坏死的部位有特殊意义，l应常规拍摄。③上述检查仍有疑义时，l可采用几个位置拍片，l如髋关节极度内外旋位、i侧位片及断层摄片等。④X线片质量、i投照技术、i洗片技术、i病人的年龄和体重等均可以影响X线片的诊断率，l目前尚无统一标准，l读片时应予注意，l避免漏诊。
空军昆明医院对100个股骨头缺血坏死的关节进行B超与X线对比观察。X线诊断阳性率为94％，lB超为86％。结果表明：i应用B超检查股骨头缺血性坏死的方法是可行的，l可以观察股骨头关节面、i关节间隙、i股骨头指数的变化。但对骨质改变显示清楚程度远不如X线检查、i选择性动脉造影、iDSA等。
解放军总医院等单位提出，l股骨头缺血性坏死的诊断应注意与其他髋关节疾患进行、i鉴别，l以防误诊误治。
随着各种辅助检查手段不断出现和完善，l对于早期诊断提供了极大的帮助，l但是仔细询问病史和详细体格检查仍是诊断的最根本原则。
(四)治疗方案选择
此处从略。
(五)疗效判定标准
目前，l我国使用较多的是Harris标准与1982年《中华外科杂志》主持制定的北京标准(简称1982北京标准)。从本次会议收稿件看，l评定标准已较普遍受到重视。上海交通大学将国内外常用的6个评定标准编入一个软件，l可同时对同一组病例用6个标准进行评价，l以期找出更科学的评价方法。鉴于国内外尚缺乏统一的、i公认的髋关节疗效评定标准。为了科学地对疗效进行判定，l便于国内外学术交流，l迫切需要制定一个能与国际标准接轨的、i科学的判定标准。为此，l大会以专题形式进行了深入讨论。与会代表一致同意股骨头缺血性坏死的疗效评定使用修订后的1982北京髋关节疗效评定标准。代表们认为，lHarris标准的优点是：i项目比较全面、i精确；评定结果较客观；疼痛项分数较高。这体现了疼痛的缓解与否在髋关节疾病的疗效评定中占有非常重要的地位。其不足是：i关节活动所占分数偏低；内容较繁。就我国目前病案管理水平而论，l普及Harris标准难度较大。
1982年北京标准内容简捷、i明了，l使用比较方便，l也能够较客观地反映疗效结果。其不足是：i3项分数过于平均，l且缺少影像学的内容；又为30分制。与会代表一致同意，l对上述不足进行适当修改：i①改30分制为100分制。②由3项改为4项。③提高疼痛项的分数比重。④X线评定标准作为附加项目供选择使用。
与会代表还认为，l在股骨头缺血坏死的疗效评定中，l形态学的标准是不可缺少的，l因坏死的不同期别髋关节的解剖形态有所不同，l形态与功能是紧密相关的。加入形态学的标准可对目前应用的各种中、i西医疗法做出全面的、i客观的评价。因此，l会议制定了明确的X线评价标准(见下表)。
(六)髋关节功能评定标准
本标准为100分制，l临床检查结果为四项，l即疼痛、i生活能力、i关节活动度、i行走距离。每项分为6级，l1级最差，l6级最好(见下表)。
1.计分方法：i按4项总分记录，l若使用X线标准，l即附加X线项得分。记录公式如下：i
4项总分(疼痛分，l生活能力分，l关节活动分，l行走距离分)＋X线标准分。括号内的4个分数为4项各自的得分，lX线得分作为附加项使用，l必须用“＋”与四项总分相连，l不可直接加入总分内。例如：i76分(32、i20、i15，l9)＋50分。
2.随访时间的记录：i按不同时间、i不同关节记录，l例如：i
左髋术前1982年55分(20、i18、i11、i6)＋50分术后1983年80分(30、i20、i15、i15)＋60分。
1984年85分(30、i20、i20、i15)＋60分。
3.疗效总评定：i优≥80分；良＞60分；可≥40分；差＜40分(见上表)。
(七)Harris标准
鉴于，l目前许多学者使用Harris标准，l进行髋关节功能的评定，l现将Harris标准摘录归纳如下，l供参考（见下表）。
