美国脊髓损伤学会111992年

美国脊髓损伤学会(A-SIA)在对本协会的分类系统进行第3次修改时已经采纳了众多对脊髓损伤研究有兴趣的学者和有关的临床专家们的意见，l以求对这一标准的认识能趋向一致。协会在1990～1991年间已进行了4次讨论，l目的不仅是使委员们对采纳的标准达成共识，l而且要尽可能确保这些标准与未来和过去的脊髓损伤资料可进行对照。讨论的另一个目的是确保所采纳的标准与最近的研究结果和临床经验相一致。

脊髓是连接脑和身体之间运动和感觉信息的主要通道。纵向的脊髓通道为白质，l包绕着脊髓中央的灰质，l大部分脊神经细胞位于该处，l并构成相应的感觉、i运动神经元节段。脊髓感觉神经元的轴突和运动神经元的轴突经相应节段的神经根进出脊髓。神经根根据它们进出椎管的椎间孔命名，l例如，l两侧的C₆神经根从C₅和C₆椎体之间通过椎间孔。

每个神经根接受来自相应皮肤区域(称皮区)的感觉信息，l同样每个神经根支配一组肌群(称肌节)。皮区常常代表一块独立而又与其他相连的皮肤区域。多数神经根支配一块以上肌肉，l同时大部分肌肉受多个神经根支配。

脊髓损伤(SCI)影响病变部位感觉和运动信息的传导。通过系统地检查皮区和肌节(按本手册论述的方法)，l可以判断脊髓损伤所影响的脊髓平面，l通过几种神经损害的测量，l可以发现神经元损害平面、i感觉损害平面、i运动损害平面(右侧或左侧)，l感觉评分(针刺和轻触)，l运动评分及部分保留区域。

本书介绍了ASIA的损伤分级(见下表)。这一分级已取代了Frankel分类，l并推荐功能独立测定(FIM)方法(见下表)。FIM是一种评估脊髓损伤对个人日常生活能力和功能影响的新方法。因此，l1FIM评定残疾的资料可作为传统的神经学测定和损伤测定的补充。

1.定义：i

(1)四肢瘫(tetraplegia，lquadriplegia)：i指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失。四肢瘫引起上肢、i躯干、i大腿及盆腔脏器的功能损害，l不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。

(2)截瘫(paraplegia)：i指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、i腰或骶段(不包括颈)的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，l但根据损伤的平面可以累及躯干、i腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥的损伤，l但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。

(3)四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis)：i这些术语不提倡用，l因为它们不能精确地描述不完全病损，l而ASIA的损害分级较为精确。

(4)皮区(dermatome)：i指多个神经段(神经根)内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。

(5)肌节(myotome)：i指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌纤维。

(6)神经平面、i感觉平面和运动平面(图2-138)神经平面指脊髓具有身体双侧感觉、i运动功能的最低节段。事实上，l身体两侧神经节段的正常感觉、i运动检查常常有差别。因此，l用右侧感觉节段、i左侧感觉节段、i左侧运动节段、i右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。对于病人，l作者竭力主张用上面的方法分开记录，l而不采用单一“平面”，l以免造成误解。感觉平面的概念在应用时多指具有身体两侧正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面的概念同上相似，l指的是具有两侧正常运动功能的最低脊髓节段。脊髓平面由神经检查确定，l包括：i①检查身体两侧各自的28个皮区的关键感觉点(key1sensory1point)。②检查身体两侧各自的10个肌节的关键肌(key1muscle)。

(7)椎骨平面：i指X线检查发现损害最严重的椎体平面。

(8)感觉评分和运动评分(图2-139)：i用数字积分反映脊髓损伤神经损害的程度。

(9)不完全损伤：i如果发现神经损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能，l则这种损伤为不完全性损害，l骶部感觉包括肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检时肛门外括约肌自主收缩。

(10)完全性损伤：i指骶段感觉运动功能完全消失。

(11)部分保留带(zone1of1partial1preservation，lZPP)：i指仍保留部分神经支配的最低神经平面、i皮区和肌节。在最低正常平面以下发现受损感觉运动功能时，l应记录身体两侧的部分保留带的受累平面。本术语与完全性损伤同用。

2.神经检查：i

(1)概论：i神经检查包括感觉和运动两个部分，l如下分述。进一步神经系统检查有必查项目和选择项目。必查项目用来评定感觉或运动神经平面，l根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全，l所推荐的选择性项目虽不用于评分，l但可以对特定病人的临床表现进行补充。

(2)当病人不能充分检查时：i当关键感觉点和关键肌因为任何原因而无法检查时，l检查者将记录“未查”或“无法检查”来代替神经评分。例如，l这类损伤的病人正在治疗，l因而无法评定受累侧的感觉与运动分数和总的感觉与运动分数；再者，l伴有脑外伤、i臂丛损伤、i上肢骨折等妨碍完成神经系统检查。但即便此时所测的感觉运动评分和损害的分级会与以后的检查不同，l仍需尽可能精确地评定神经平面。

(3)感觉检查必查项目：i感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查两种感觉，l即针刺觉和轻触觉，l并按3个等级分别评定打分。

0＝缺失

1＝障碍(部分障碍或感觉改变，l包括感觉过敏)

2＝正常

NT＝无法检查

针刺觉检查常用一次性安全针，l轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，l不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。

两侧感觉关键点的检查部位如下(图2-139)，l星号指位于锁骨中线上的关键点。

C_２──枕骨粗隆。

C_３──锁骨上窝。

C_４──肩锁关节的顶部。

C_５──肘前窝的外侧面。

C_６──拇指。

C_７──中指。

C_８──小指。

T_１──肘前窝的尺侧面。

T_２──腋窝。

T_３──第3肋间。

T_４──第4肋间(乳线)。

T_５──第5肋间。

T_６──第6肋间(剑突水平)。

图2-13811脊椎损伤神经分类标准

图2-13911皮肤关键感觉点

T₇──第7肋间。

T₈──第8肋间。

T₉──第9肋间。

T₁₀──第10肋间(脐)。

T₁₁──第11肋间。

T₁₂──腹股沟韧带中部。

L₁──T₁₂与L₂之间上1/2处。

L₂──大腿前中部。

L₃──股骨内髁。

L₄──内踝。

L₅──足背第三跖趾关节。

S₁──足跟外侧。

S₂──腘窝中点。

S₃──坐骨结节。

S_4～5──肛门周围(作为一个平面)。

除对这些两侧关键点的检查外，l还要求检查者做肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失(即在病人的总图上记录有或无)。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。

(4)感觉检查选择项目：i在脊髓损伤的评定中，l建议将位置觉和深压感或深痛觉检查列入选择性检查。检查时建议用缺失、i障碍、i正常来分级，l同时建议每一肢体只查一个关键点，l即左右侧的示指和足拇指。

(5)运动检查必查项目：i运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。

各肌肉的肌力均分为六级。

0级：i完全瘫痪。

1级：i可触及或可见肌收缩。

2级：i在无地心引力下进行全关节范围的主动活动。

3级：i对抗地心引力进行全关节范围的主动活动。

4级：i在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动。

5级：i正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)。

NT：i无法检查。

应用上述肌力分级法检查的肌肉(双侧)如下。选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，l并且便于临床做仰卧位检查(在脊髓损伤时其他体位常常禁忌)。

C₅——屈肘肌(肱二头肌，l肱肌)。

C₆——伸腕肌(桡侧腕长伸肌和腕短伸肌)。

C₇——伸肘肌(肱三头肌)。

C₈——中指屈指肌(固有指屈肌)。

T₁——小指外展肌(小指外展肌)。

L₂——屈髋肌(髂腰肌)。

L₃——伸膝肌(股四头肌)。

L₄——踝背伸肌(胫前肌)。

L₅——趾长伸肌(拇长伸肌)。

S₁——踝跖屈肌(腓肠肌，l比目鱼肌)。

除上面这些肌肉的两侧检查外，l还要检查肛门外括约肌，l以肛门指检感觉括约肌收缩，l评定分级为存在或缺失(即在图2-140上填有或无)，l这一检查只用于判断是否为完全性损伤。

(6)运动检查选择项目：i脊髓损伤评定建议还可包括其他肌肉，l但并不用来确定运动分数、i运动平面及损伤的完全性。建议测定下列肌肉：i①膈肌。②三角肌。③外侧腘绳肌。肌力分为无、i减弱或正常。

图2-14011脊髓损伤的神经功能记分(ASLA)