(一)腰椎不稳的临床表现
对腰椎不稳的临床表现仍缺乏统一认识。有人曾请国际腰椎研究会的30位专家写出腰椎不稳的典型病史与临床表现，l结果其答案无一相同。
1.症状：i腰痛及坐骨神经痛是腰椎不稳的主要症状，l其特点是：i
(1)急性发作：i可有慢性腰痛史，l发作时常有明显的外伤诱因，l但不一定有神经根压迫症状。
(2)疼痛剧烈，l持续时间短，l经休息、i制动及物理治疗后可在4～5d内缓解，l但容易复发。
(3)疼痛常为双侧性，l但两侧疼痛的程度可不同。疼痛由下腰部或臀部向腹股沟及下肢放射，l但很少波及膝以下，l咳嗽及打喷嚏时腹压增加不会使疼痛加剧。
(4)不稳交锁(instability1catch)现象：i患者由于疼痛不敢弯腰，l且在腰椎由前屈位转为直立位时完全受阻而发生“交锁”。
Macnab认为，l腰椎间盘突出症患者如腰痛反复发作、i加重并伴有严重的坐骨神经痛，l提示同时存在有腰椎不稳。Paris还报告了似乎与疼痛无关的猝倒现象，l下肢内旋可防止其发生。猝倒的机制尚不清楚，l可能与小关节或骶髂关节不稳引起的反射性肌肉松弛有关。
2.物理检查：i检查时应注意有无脊柱外形的异常。腰椎的旋转不稳常使棘突排列异常，l并出现旋转侧凸。腰椎滑脱时在滑脱水平可见肌肉肥大，l这种肌肉的代偿性肥大有助于在站立和行走时保持腰椎的稳定。
腰椎活动度的检查应结合年龄、i职业等因素进行分析，l主要是检查腰椎的前屈和后伸。检查时应在皮肤表面注意腰椎运动曲线是否圆滑，l有无成角，l特别是有无“交锁”征出现。当一侧小关节的过度活动引起不稳时，l可发生脊柱的侧弯以及肌肉的痉挛。Mooney曾报道一种腰椎不稳综合征－－部位不明的软组织无力(soft1tissue1incompetence，lsite1unknown，lSTISU)，l除了间歇性肌肉痉挛外无任何特征。腰椎的侧弯及旋转活动度检查通常价值不大。
一过性的神经根卡压体征提示有腰椎不稳的存在，l也有人指出直腿抬高试验一般为正常。
(二)腰椎不稳的影像学表现1
影像学检查对于腰椎不稳的诊断具有非常重要的价值。
1.常规腰椎平片：i腰椎不稳者在腰椎平片上可见到棘突、i小关节的排列不对称。同时，l根据腰椎的相对位置及横突长度来确定不稳的节段也有一定意义。当髂嵴间连线通过L5椎体距横突较短时，l多提示L5～S1间隙病变，l而L5椎体位于该线以下，l且横突出L3横突等长时，l问题则可能出在L4～5间隙。
腰椎不稳的常见X线征象还有以下五点：i
(1)牵张性骨刺(traction1spur)：i1971年首先由Macnab报道。骨刺位于椎体的前方或侧方，l呈水平方向突起，l基底部距椎间盘外缘约1mm，l系由腰椎不稳时相邻椎节的异常活动使纤维环外层纤维受到牵张性劳损所致。其临床意义也不同于常见的爪形骨刺(claw-type1osteophyte)，l小的牵张性骨刺意味着有腰椎不稳存在，l而大的牵张性骨刺仅提示该节段曾经发生过不稳。当腰椎重新获得稳定后，l牵张性骨刺可逐渐消失。
(2)真空现象(vaccum1phenomenon)：i也称Knuttson现象，l即椎间隙内出现充满气体的透明裂隙，l常见于L5～S1椎间隙，l内含气体中氮气占90％以上，l腰椎后伸位时出现或变得更加明显，l前屈位时则减少或消失。这一现象被认为是反映了椎间盘内裂隙形成的部位及范围，l但未发现与临床症状有何联系。
(3)椎间隙狭窄Frymoyer：i在各种类型的腰椎不稳中均发现有此现象。Crock曾报告孤立椎间盘吸收(isolated1disc1resorption)一病，l其特点是一个椎间隙的明显变窄，l并伴有邻近椎体的硬化。发生原因是椎间盘中蛋白多糖和水分的丢失所致，l被认为是腰椎不稳的典型表现之一。
以上征象与临床症状的关系尚不十分明确，l流行病学调查表明，l仅L4～5间隙的牵张性骨刺及椎间隙狭窄与临床症状有关，l而并未明确其他间隙的这两个征象以及真空现象与症状有何联系。
(4)小关节改变：i腰椎不稳时小关节可出现退行性变，l如关节突的增生及关节的半脱位等。小关节改变常与椎间隙狭窄同时存在，l椎间隙狭窄使小关节所承受的压力增加，l容易受到损伤和产生疼痛。
(5)椎体进行性骨质溶解：i当减压手术引起腰椎不稳时尤为明显，l但须注意与感染、i肿瘤等鉴别，l必要时可做活检以明确诊断。
2.动力性摄片：i相邻椎节间相对位移异常增大，l是腰椎不稳的主要表现之一，l也是腰椎不稳的实质所在。动力性X线摄片与测量技术的不断改进有助于腰椎不稳的诊断。
(1)侧弯正位片：i①向一侧弯曲程度明显高于另一侧。②向一侧弯曲程度减低，l同时向该侧旋转和倾斜的程度也减低。③椎间隙高度异常。④棘突及椎弓根排列异常。⑤椎体向侧方的异常移位。
(2)屈/伸侧位片：i①椎体出现向前异常位移，l腰椎前屈时明显。②椎体向后的异常位移，l腰椎后伸时明显。③椎间孔和椎间隙变窄。④椎弓根长度的异常改变。
(3)牵拉/压缩侧位片：i①牵拉时椎体出现向后异常位移。②压缩时出现向前异常位移。
(4)屈伸活动度的测量：i与侧屈及轴向旋转活动度的测量相比，l屈伸活动度的测量误差相对要小。作者曾对后部结构切除后的腰椎进行屈伸活动度测量，l发现其范围明显增大，l提示本方法可能有助于判定腰椎不稳。但人体腰椎各节段的正常活动范围很难确定，l故在临床的应用受到限制。Panjabi等还根据力学实验结果将腰椎活动范围划分为中性区与弹性区，l提出以中性区的概念代替活动范围来反映腰椎的稳定性更为恰当，l但如应用于临床仍存在较多困难。
(5)椎体位移的测量：i近年来有作者报道，l采用双相摄影(biplanar1radiography)技术对脊柱在不同平面的活动同时观察和测量，l不仅可发现椎体位移量的异常，l而且能够显示出异常的偶合活动，l但另有人提出根据X线平片测量有很高的假阳性率。
(6)瞬时旋转中心(instantaneous1center1of1rotation，lICR)的改变：i正常腰椎的ICR一般位于椎间隙内，l当腰椎进行各种复杂活动时变化不大，l这样在小关节和韧带处所产生的剪力就比较小，l但当椎间盘退变后ICR发生改变，l并随腰椎的活动出现较大范围移动，l使小关节和韧带处剪力增大。Penning由腰椎屈/伸侧位片上发现腰椎滑脱病人的ICR出现显著改变，l但认为这并不一定提示存在腰椎不稳。我们的研究也观察到后部结构切除引起腰椎不稳时，lICR也有明确改变，l但根据X线平片测量仍存在较大误差。还有人用云纹法及电子计算机计数测定ICR，l准确程度较高，l并指出ICR的改变是退行性腰椎不稳的早期特征之一。
3.CT扫描：iCT扫描对于腰椎不稳的诊断具有一定价值，l可发现某些动力性摄片所不能反映的腰椎异常活动。White和Panjabi采用三维坐标系来分析脊柱的活动，l将这一活动予以三维六自由度的描述，l这一描述不仅有利于在生物力学研究中进行运动学测量，l而且很容易转换为由多相CT扫描所显示的三维解剖学改变。
4.MRI：iMRI可清晰显示不稳节段周围组织的肉芽增生、i炎症和水肿，l这些病理改变均以MR的异常信号来表示。这一优越性是X线平片和CT扫描所无法比拟的。
(三)腰椎不稳的诊断标准
关于腰椎不稳的诊断标准，l意见尚不一致。一般的看法是：i
1.腰椎不稳可见于腰椎的许多伤病，l临床症状较为复杂且多无特异性，l与其他原因所致下腰痛较难区别，l有时甚至几乎无症状，l当有反复急性发作且持续时间短的剧烈腰痛时，l即应想到腰椎不稳的可能。“不稳交锁”现象对于诊断亦有一定价值。
2.物理检查应注意有无异常活动。由于影响因素较多，l结果常不可靠，l有时甚至是阴性。旋转侧弯及“交锁”征的存在有一定意义。
3.常规腰椎X线平片可见到牵张性骨刺、i真空现象、i椎间隙狭窄和小关节的增生肥大、i半脱位等一系列变化。虽然这些征象并非腰椎不稳所特有，l但仍有助于腰椎不稳的诊断。
4.在生物力学研究基础上进行动力性摄片，l测量椎体间的相对位移，l不仅可对腰椎不稳做出明确诊断，l还可对腰椎稳定程度定量评价，l是诊断腰椎不稳的主要手段和依据。Nachemson，l提出腰椎椎体间相对水平位移在屈/伸侧位片上大于3mm，l角位移大于10°时为不稳定，l腰骶关节则分别为4mm和20°。Boden和wiesel则提出腰骶关节不稳时水平位移应在3mm以上。Posner等还采用计算相对位移即水平位移与上一椎体前后径比值的方法，l避免由放大系数所造成的误差，l其测量标准是，l腰椎屈、i伸时水平位移分别大于2.3mm(8％)和2.8mm(9％)，l角位移前屈时小于－9°为不稳；而腰骶关节前屈不稳时水平位移大于1.6mm(6％)，l角位移小于1°。他们采用评分方法来诊断腰椎不稳(见下表)，l以总分大于或等于5者为腰椎不稳。Weiler等采用水平位移与角位移的比值来反映腰椎的稳定程度，l发现正常人该比值为25.5，l而退行性腰椎不稳者该比值可升至37.3。
总之，l应当根据病史、i临床症状、i物理检查和影像学表现进行全面综合分析，l并尽量考虑到可能的影响因素，l方能对腰椎不稳做出准确诊断。而如何将临床表现、i影像学检查和生物力学研究有机结合，l仍是亟待解决的问题。
引自：i
Boden1S1D，lWiessl1S1W.1990.Spine，l15：i571
Macnab1I.1977.Backache.Baltimore：iWilliams1&1Wilkins
Paris1SV.1985.Spine，l10：i277