《中华骨科杂志》编委会、i《中国脊柱脊髓杂志》编委会和中华骨科学会脊柱外科学组主办、i苏州医学院附属第一医院承办的腰椎节段性不稳定与腰椎管狭窄专题研讨会于1993年4月28～30日在江苏省苏州市召开。
腰椎节段性不稳定近年来，l腰椎不稳已越来越被人们所重视，l有人报告将近1/3的下腰痛者是由腰椎不稳定所致，l然而其定义、i诊断及治疗等方面，l国内外仍存在着很多的争议。Filder描述曾在一次国际性腰椎研讨会上，l30位脊柱外科专家研讨腰椎不稳的症状、i体征等，l竟然得到的是30种不同的回答，l可见其不稳的程度、i个体差异和医生的评定差距较大，l也说明了临床诊断标准的不一致。因此，l与会专家强调本次讨论是旨在形成一个比较一致或者说近期内比较一致的定义、i诊断标准和治疗原则，l以供同道参考。
(一)定义
与会代表首先对其命名及定义作了讨论。有的代表认为不稳应该是力学范畴，l主要指腰椎运动节段或脊柱功能单位(functional1spinal1unit，lFSU)刚度的下降，l使该运动节段在定量负荷下的活动超过正常范围，l活动的性质也有改变。也有代表提出节段不稳不一定产生临床症状，l认为有力学不稳现象而无临床表现者称节段不稳，l出现相应的一系列临床表现者应命名为节段性不稳症。但也有代表持不同意见，l认为不稳仅仅是某些疾病所并存的一个病理现象，l不应该加“症”，l即不能把它定为一种原发性的疾病。最后取得一致意见：i是腰椎运动节段刚度的下降，l使该节段活动范围超过正常、i活动的性质也有改变，l而引起相应的一系列临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险者称腰椎节段性不稳定(lumbar1segmental1spinal1instability，lLSSI)。
(二)病因
引起LSSI的因素很多，l主要有退变包括椎间盘、i椎间关节、i韧带的退变，l峡部不连和峡部滑脱，l外伤及其他：i包括肌性原因、i某些神经源性疾患、i脊柱感染、i脊柱肿瘤和脊柱手术后医源不稳。但也有学者认为，l不稳不仅仅是并存于某些疾病的一个病理过程，l也存在原发性即先天性发育性不稳。
代表们认为目前对创伤、i炎症、i肿瘤引起的不稳及峡性不稳已有了比较深入的了解和比较一致的认识，l并且这些不稳往往以原发病进行描述和诊治，l而对退变性不稳在下腰痛中的作用和地位的认识尚不完全，l应该是本次所要讨论的中心。
正常腰椎的稳定性主要由椎间盘、i椎间关节和韧带共同维持，l周围受神经、i肌肉、i腹压等因素的影响。椎体间活动范围取决于椎间盘，l而活动的方向取决于椎间小关节。椎间盘特别是纤维环的弹性强度是制约椎体终板间异常活动的重要因素。因此，l椎间盘的退变被认为是腰椎不稳的病因。根据其发展过程可分为三期：i①功能紊乱期即最早期：i表现为受累节段的功能异常，l但病理改变很轻微。②不稳定期也称中间期：i表现为椎间盘的高度和内容减少、i纤维环膨出、i韧带和关节囊松弛、i椎间关节退变，l存在腰痛等临床表现和影像学椎间活动增加且超过正常范围。③稳定重建期：i通过纤维和骨赘增生获得再稳定。也有代表将其分为四期，l即将中间期分为不稳定期和畸形不稳定期，l认为前者临床症状可出现，l也可不出现，l而后者不稳定症状和椎管狭窄症状常常并存。
(三)诊断
1.临床表现：i多种多样，l但缺乏特征性。常见症状是局限的腰背痛，l可伴一侧或双侧臀部、i大腿后侧的牵涉痛，l重者可伴神经刺激或压迫症状。多数可能主诉易腰扭伤，l轻微活动时，l腰部出现“卡住”、i疼痛及错位感觉。但有时变换体位或推拿手法，l症状可即刻消失，l有时症状也可再次诱发。站立位触诊可发现棘突呈“台阶状”及局部肌肉肥厚改变，l说明有异常滑移或屈伸活动时可触及腰椎异常的活动。另外，l可有棘突偏斜、i单侧性肌肉不协调收缩，l后伸时突然肌肉痉挛等体征。
2.影像学检查：i
(1)X线平片：i可见：i①位于椎体前上缘相当于纤维环最外层的椎体附着水平的牵引性骨刺。②椎间隙狭窄。③椎间盘非对称性塌陷。④脊柱顺列不良即椎体的前、i后滑移、i椎弓根的轴向旋转及棘突正常顺列的中断等。
(2)屈、i伸位X线片，l强度前屈及后伸时摄侧位片，l有代表认为L1～5节段过屈时前后移位大于8％、i过伸时大于9％或L5、iS1节段过屈时大于6％、i过伸时大于9％提示腰椎不稳。也有认为L3、i4、iL4、i5前后滑移大于3mm，lL5、iS1大于5mm或终板成角大于10°说明腰椎不稳。
(3)动态X线摄片：i多数代表提出屈伸位X线所测得的位移量与临床表现无明显的相关性，l而Weiler的运动移位分析法、iPope和Panjabi的标准负荷法，l特别是芬兰学者Friberg的轴向牵引、i压缩摄片法，l显示滑移的量与临床下腰痛的程度成正比，l但其价值究竟如何尚待临床进一步的观察研究。
(4)其他：i动态CT检查可说明腰椎在Y轴上的旋转活动有无异常；瞬时旋转中心计算可以推测下腰痛可能来自的节段；立体X线摄影虽然被认为是目前最敏感的方法，l但具有创伤性，l技术也比较复杂，l难以临床推广。
3.诊断标准：i部分代表认为比较特征性的轻微活动出现“卡柱”疼痛，l并且症状可再次诱发者，l应考虑不稳。可参照Willis(1982)提出的临床诊断标准，l即：i
(1)伴下肢放射痛的复发性腰痛，l特别是卧床休息或腰围固定后症状缓解。
(2)体疗、i按摩可暂时缓解的腰腿痛。
(3)腰椎伸屈活动受限，l急性发作期可伴有腰椎侧弯畸形。也有代表指出Willis标准中的放射痛应改为牵涉痛，l另外再增加一条主观症状与客观检查往往不完全相符。最后比较一致的意见认为：i在目前尚缺乏正确、i可靠的诊断手段时，l诊断标准应主要依靠临床，l同时也必须具有与临床相对应的影像学的改变。
(四)治疗
此处从略。
腰椎管狭窄症(一)定义
腰椎管狭窄症(lumbar1stenosis)指由于腰椎管结构的异常狭窄使神经根受压而出现相应的一系列临床表现者。为便于治疗，l有代表主张采用病因加狭窄来命名，l如先天性腰椎管狭窄、i退变性腰椎管狭窄等。至于腰椎间盘突出症是否应该与退变性腰椎管狭窄区别开，l多数学者认为腰椎间盘突出症有其本身的特点，l应该单独列出。区分的方法主要靠症状、i体征、i病理、i影像学检者及手术所见。如表现为单根神经根受压时，l退变性狭窄往往老年人较多，l神经刺激症状较轻，l卧床休息后疼痛缓解、i有间歇性跛行，l常可无神经功能缺失的体征，l也不像间盘突出症那样常可有急性损伤。另外，lL1～4神经根从硬膜囊分出后比较水平地沿同序数的椎弓根内面下行，l经椎间管穿出椎间管外口，l一般不经过椎间盘，l因此这也有利于区别。但L5神经根离开硬膜囊后向下向外呈45°下降，l经侧隐窝从L5椎弓根下缘穿出，lS1神经根向下外方下降的倾角更大，l增加区分的难度。也有代表认为术中所见是比较有力的证据，l如拟诊狭窄进行手术，l术中见腰间盘纤维环已破裂、i髓核脱出，l则尽管有狭窄的影像学表现，l仍应该诊断为腰椎间盘突出症；相反，l拟腰间盘突出，l术中发现明显狭窄征象，l间盘仅仅是退变引起的纤维环膨隆，l则应该诊断为狭窄。
(二)病因与分类
部分代表主张采用以下的病因分类法
1.先天性狭窄：i①特发性；②软骨发育不全。
2.获得性狭窄：i
(1)退变性：i①椎管中央狭窄；②椎管边缘侧隐窝、i神经根管狭窄；③迟发性腰椎峡部滑脱；④弥漫性特发性骨质过度增生。
(2)综合因素：i先天性狭窄、i迟发性狭窄和椎间盘突出共同存在。
(3)腰椎峡部滑脱。
(4)医源性：i①椎板切除后；②椎板融合术后；③化学髓核溶解术后。
(5)创伤后的晚期改变。
(6)其他：iPaget病、i氟中毒等。
多数代表认为，l分类应该既能反应疾病的情况，l包括病因、i部位、i程度等，l更能指导治疗，l并且也应便于资料的统计比较，l因此主张采用下述的解剖部位加病因的分类法。
1.腰椎中央管狭窄：i指中央管狭窄而引起相应的圆锥或马尾神经功能的缺失。根据原因又可分为：i①原发性；②继发性；③混合性。继发性中主要有：ia.退变性狭窄；b.创伤或外科手术后狭窄；c.感染病变后狭窄；d.其他，l继发于系统性骨病的狭窄。
2.腰神经根通道狭窄：i指发生在神经根离开硬膜囊至穿出椎间管外口的径路上的狭窄而引起相应的神经根功能损害。也可分为：i①原发性；②继发性；③混合f性。神经根通道可分为入口、i中间和出口三个区。
入口区：i指神经根从离开硬膜囊至峡部的上缘区域。椎体及椎间盘的后面组成其前壁，l椎间关节的内侧、i关节囊和黄韧带构成后壁。无论是骨刺增生、i关节突肥大、i黄韧带肥厚及椎间盘膨出导致的盘黄间隙进一步狭窄等，l均位于该区，l因此是狭窄最好发的部位。
中间区：i相当于椎弓峡部区，l为真骨性区。峡部为其后壁，l峡部所对的椎体后侧为前壁，l较少发生狭窄。峡部崩裂增生、i原发三叶形椎管、i椎弓根异常短缩等引起该区狭窄。
出口区：i主要指椎间管。前壁为椎体、i间盘，l后壁为后关节的外侧。正常椎间管的大小差异可达50％，l故该区很少出现影响神经根的狭窄。椎间盘后外侧脱出、i后关节增生及滑脱等可引起狭窄压迫神经根。
(三)诊断
代表们认为，l诊断应依靠两个方面，l首先是临床症状和神经根或马尾功能缺损的体征，l其次是相应的影像学改变，l二者缺一不可。即诊断中央管狭窄，l必须有圆锥或马尾损害表现加影像学支持；诊断神经根通道狭窄，l必须有神经根性症状、i体征及相应的影像学依据。没有临床，l即使CT、iMRI显示脊髓严重受压或椎管明显狭窄，l仍然不能肯定诊断。
1.症状和体征：i有代表介绍症状、i体征的出现情况为：i间歇性跛行94％、i站立位腰痛94％、i腰腿痛93％、i主观麻木63％、i主观肌力减弱43％、i上下肢症状69％、i踝反射减弱或消失43％、i膝反射减弱或消失18％、i客观肌力减弱39％、i直腿抬高阳性10％，l少数有一过性肛门、i膀胱括约肌受累。
2.影像学检查：iX线片骨性矢状径的测量远不如CT或脊髓造影上硬膜囊矢状径为准确，l并确定为矢状径10mm或横截面积100mm2为中央管狭窄的临界标准，l神经根管直径小于4mm为神经根通道狭窄的诊断依据。
3.有关临床资料表现与CT造影之间的关系：i根据静脉血池理论，l认为神经受压与临床表现主要有以下关系：i①单纯中央椎管狭窄，l必须两个节段的受压才能出现神经性间歇性跛行(NICL)症状。②中央椎管加神经根通道狭窄，l必须有一个节段中央压迫和一个节段侧方压迫，l才能出现NICL。因此，l这一理论对治疗具有非常重要的意义。
4.其他：i代表们认为，l近年来体感诱发电位(SEP)已开始应用于神经根受压损伤的研究。临床上，l由于检测方法不同和病例筛选的差异，l对其诊断意义的看法不一，l尚需通过动物实验研究进一步为临床推广提供依据。肌电图检查虽能判定根性病损，l但由于肢体上的每块肌肉均受来自几个根的神经支配，l又常有解剖变异，l其价值有待进一步研究。