下腰痛是当前所有工业化国家所面临的主要健康问题。流行病学调查表明，l80％的成年人或早或晚都受到腰腿痛的困扰。由《中华外科杂志》编辑部、i解放军骨科专业学术委员会、i《解放军医学杂志》编辑部主办，l珠江医院承办的1993年全国下腰痛研讨会于1993年12月15～18日在广州召开。会议围绕腰椎间盘突出症、i椎管狭窄与脊椎骨滑脱3个议题进行了深入研讨。

(一)理学检查与其他影像学检查的关系

随着科学技术的发展，l越来越多的新型医疗仪器应用于临床，lCT、iMRI的应用为腰椎疾病的诊断提供了很大的帮助，l但是一些医生忽略病史和理学检查，l单纯依靠影像学检查的结果就做出诊断，l甚至据此来决定手术方案和范围。曾有病例报告MRI检查提示L₂～S₁多处椎间盘变性膨出，l医生不做认真的理学检查就将病人L₂～S₁的间盘全部摘除。造成术后下腰不稳，l给病人增加了新的痛苦。因此与会者一致强调，l理学检查是最基本最重要的检查方法，l在完善病史的情况下，l根据理学检查基础并结合CT、i脊髓造影加CT扫描(CTM)、iMRI的结果才能得出正确的结论。任何先进的检查方法都不能代替理学检查。

(二)具有典型意义的体征

在理学检查中，l腰椎侧弯，l感染、i运动功能和反射变化、i直腿抬高试验阳性及棘突旁压痛并向小腿或足部放射是诊断腰椎间盘突出症的重要体征。一般情况下，l有明显坐骨神经性脊柱侧凸，l或有典型神经支配区的感觉，l肌力减退，l患肢的直腿抬高试验阳性，l均提示有坐骨神经受压的可能。而抬高健肢时患者主诉患肢疼痛及交叉Laseque征阳性在腰椎间盘突出症的诊断中具有特殊意义，l此体征对确立诊断价值极大。有的代表认为，l刺突旁有压痛点并有向小腿或足部放射对定位诊断有特别意义。北京军区总院骨科介绍胫后肌反射的变化有助于L_4～5椎间盘突出的定位诊断。但上述各体征并非腰椎间盘突出所特有，l腰椎结核、i椎管内神经鞘瘤及神经纤维瘤等骨病也可有类似表现，l因此尚需注意鉴别诊断。

(三)腰椎间盘突出症的分型

腰椎间盘突出症存在着多种分型方法，l除从宏观上分为椎体内型、i前方型和后方型外，l常用下列两种分型。

1.按突出部位分型：i①中央型；②中央旁型；③侧方型；④外侧型；⑤极外型。此分型反映出突出的部位，l根据症状和体征可推断类型和轻重，l对临床诊断有较大帮助。

2.按突出的病理形态分型：i

(1)膨出型：i纤维环的外层和后纵韧带完整但纤维环呈退变性减退，l髓核及纤维环中弥漫性膨出。

(2)突出型：i髓核突破纤维环，l后纵韧带完整。

(3)脱出型：i髓核突破纤维环和后纵韧带，l似“菜花”状进入椎管，l其“根”仍在原间隙中。

(4)游离型：i髓核完全脱入椎管并离开原间隙迁移至邻近神经根的前方或邻近椎体的后方，l因此又分神经根型、i硬膜囊内马尾型及无症状型三种亚型。此种分型可反映椎间盘突出的程度，l对选择适当的手术方法(经皮穿刺切割或摘除)及估计病程进展和预后有较大意义。

有马尾损害者，l易发生多个肌肉瘫痪与括约肌功能障碍，l需要尽快手术治疗，l在诊断上应与肿瘤引起的神经根受压区分。

与会者一致认为，l在有条件的情况下应将上述两种分型方法结合起来，l例如外侧型椎间盘膨出、i中央型椎间盘脱出等。

在无充分临床资料和影像学检查依据的情况下如不能判断病理分型，l可以将部位分型作为临床分型。

(四)腰椎间盘突出症的治疗(略)

腰椎管狭窄症虽然自20世纪50年代就已被提出，l但随着医学的发展，l特别是诊断技术的提高，l近二十年来已成为骨科与神经外科临床研究最多的课题之一。

(一)分类与分型

严格地讲，l先天性和发育性腰椎管狭窄症在发生时间上是有差别的，l但从临床意义上，l两者均属于机体本身发育过程中形成的椎管发育不良，l导致椎管各径狭窄，l使脊神经或马尾神经遭受刺激和压迫，l出现一系列临床症状，l因而可以划为“先天性发育性腰椎管狭窄症”。与此相对应的“继发生(获得性)腰椎管狭窄症”系由于各种后天因素如退变、i外伤、i炎症、i新生物等造成。两者相比，l后者特别是退变性椎管狭窄症较为常见。值得指出的是，l不少骨性测量值小于正常属于先天性发育性狭窄的患者，l出生后很长时间并无临床症状出现，l最后出现症状时往往是由于退变这一后天因素复加的结果。

由于部分人的椎管不呈圆形，l而是三角形或猫耳形、i牛角形，l骨性椎管狭窄又分为中央椎管狭窄和侧隐窝狭窄两种类型。前者临床上以双下肢间歇性跛行或马尾症状为主，l而后者多为神经根症状，l且为单侧下肢的根痛性跛行。在神经根离开硬膜囊后，l进入椎间盘和上、i下关节突间的黄韧带间，l继而经过侧隐窝、i椎间孔走出椎管，l对神经根的这一段径路，l有神经根管、i侧隐窝之称，l也有人称之为神经根通道，l如这一段的任何部位受压，l都表现为同一神经根的症状与体征。

(二)病理生理

对腰椎管狭窄的病理生理虽然明确了后关节、i椎间盘和黄韧带等结构在其中的作用，l但至今仍有一些问题尚需解决。原解放军304医院骨科通过动态脊髓造影加CT扫描(CTM)发现人体在后伸时，l椎管内硬膜外脂肪前移，l黄韧带增厚，l椎间盘膨出加重，l这些因素使椎管较前屈时明显变窄，l加重了神经的压迫。有的学者指出，l神经受压后产生的麻木、i疼痛和肌肉无力的症状除了由于直接的机械效应之外，l通过损害神经血供而产生的间接效应也是一个重要因素。将神经置于一个加压容器内，l如处于高浓度氧状态，l神经仍有功能；如果除去氧或将氧压降至正常水平，l神经功能就很快消失。因此，l缺血对神经功能的影响甚于压力本身。

(三)诊断

对椎管狭窄症的诊断，l代表们认为应注意两点，l一是排除因椎间盘突出而形成的椎管狭窄。尽管椎管狭窄有特有的症状体征，l但这些并非椎管狭窄所独有，l有些椎间盘突出的患者也可产生间歇跛行等症状，l对这些患者只摘除椎间盘即可解决问题，l勿需做进一步骨性减压。二是处理好影像学检查结果与临床症状、i体征之间的关系。影像学检查对诊断椎管狭窄是必要的，l但单纯影像学测量显示椎管狭窄，l并不意味着患者一定有椎管狭窄的症状体征。比如，l很多文献报道骨性侧隐窝小于3mm为绝对狭窄，l但一些侧隐窝小于3mm的患者并无任何症状，l而有一些骨性侧隐窝大于5mm，l属正常范围的患者却有典型的椎管狭窄体征，l因此影像学资料必须结合临床才有意义。在各种影像学诊断中，lCTM(脊髓造影加CT)是比较可靠的检查手段，l它即可显示椎管狭窄的因素与部位又能反映出神经根受压的程度，l在诊断椎管狭窄这一点上它比MRI有更大的优越性。

(四)治疗(略)

(一)脊椎滑脱的病因与分类

按脊柱滑脱的病因和解剖学特征可分为六型：iⅠ型为先天性滑脱；Ⅱ型为椎弓峡部裂所造成的滑脱；Ⅲ型为退变性滑脱；Ⅳ型为创伤性滑脱；V型为病理性滑脱；Ⅵ型为手术减压后因切除过多的后方支持结构而造成的滑脱。六型中以Ⅱ、iⅢ型最为常见。由于退变性滑脱本身一般不需要手术治疗，l因此椎弓峡部裂造成的椎体滑脱是本次讨论的重点。

(二)手术治疗适应证

腰椎峡部裂及脊椎滑脱多发生于青少年时期，l但一般无临床症状，l其中一部分成年后可出现腰痛或下肢痛。大部分人即使有椎体滑脱，l可能终身无明显症状,1不需要手术治疗。外科治疗的主要适应证是：i①成年人持续下腰痛，l经检查证实疼痛来自峡部不连或脊椎滑脱。②因脊椎滑脱导致神经根或马尾受刺激、i压迫而出现神经损伤症状。③严重滑脱(滑脱＞50％)，l或经随访滑脱进行性加重者，l即使无明显症状也可考虑手术治疗，l以终止病情的发展。

(三)治疗方法(略)

下腰痛评价标准见下表。

优良评定标准：i改善率75％～100％为优，l50％～74％为良，l25％～49％为可，l25％以下为差。