心脏瓣膜疾病尤其是风湿性心脏病的瓣膜外科手术在我国已经普及。随着手术技术、i心肌保护及围手术期处理的改进，l其手术死亡率已明显降低，l部分医院的大组病例报告已接近或达到国外先进水平。但是，l在临床实践中，l确有一部分患者，l其心脏的病理改变已发展到相当严重的阶段，l临床表现为心功能低下、i全身代谢功能障碍、i内分泌紊乱以及其他脏器功能不全。对这部分患者，l尽管采取了合理的围手术期处理，l但术后并发症及死亡率仍明显较高。临床上将其称之为危重心脏瓣膜病。
早年所认为的危重患者，l如二尖瓣扩张术后再换瓣或二次换瓣的患者，l现已随着设备及技术的改进，l手术效果与一般患者无明显区别，l巨大心脏也并非均属危重患者。因为巨大心脏如由巨大左心房所组成，l尽管对心肺功能有一定影响，l但经手术的合理处理，l这些患者的术后转归与一般患者并无区别；然而，l巨大左心室，l尤其是合并心功能不全者，l则被公认为危重患者，l术后死亡率从1.5％上升至11.1％～25％。因此，l笼统地称巨大心脏为危重患者似属不妥。近年来，l一些学者从临床角度出发，l提出巨大心脏的分型，l尽管方法与观察角度尚不一致，l但对巨大心脏的认识是一大进步。对心功能Ⅳ级、i肺高压及多瓣膜病等是否属于危重标准，l亦存在着类似的问题。
衡量危重心脏瓣膜病应以心脏病理生理的改变为基础，l根据血流动力学改变的特点进行考虑。现结合我们的临床经验及国内外的资料，l提出下述标准，l与同道商讨。
1.巨大或小左心室：i①巨大左心室的标准为短轴舒张期末内径(LVEDd)≥70mm，l短轴收缩期末内径(LVESd)≥50mm，l同时伴有心功能减低(FS＜0.25，lEF＜0.40)。如果LVEDd≥80mm，lLVESd≥60mm，lFS＜0.25，l则称高危患者，l其围手术期处理的关键是加强术中心肌保护(停跳液持续灌注并加量)及术后心功能支持、i预防心律紊乱。②小左心室的标准为严重二尖瓣狭窄，l左心室萎缩，l左心室舒张期末容积指数≤50ml／m2。围手术期处理的关键是选择偏小的二尖瓣人工瓣，l纠正三尖瓣反流，l术后较长时间心功能支持。
2.合并心脏恶病质者：i其标准为患者体重不足标准体重的85％，l心功能Ⅲ～Ⅳ级，l同时符合以下任何两条者：i①病程15年以上。②肝肿大，l腹水。③心胸比在0.80以上。④肝、i肾、i肺中度以上功能不全。这些患者往往合并免疫、i内分泌及代谢障碍，l其自然死亡率1年为50％，l5年为80％；手术死亡率高达16％～50％。围手术期处理的重点是：i术前应作较长时间的准备，l纠正全身及心功能状况至最佳状态；术中除心肌保护外，l应重视三尖瓣功能纠正及左心房折叠，l改善右心功能；术后心功能稳定后，l尚须用小剂量多巴胺及扩血管药物支持2～4周。加强营养支持也十分重要。
3.合并脏器功能不全者：i主要为肾、i肝、i脾功能不全。术前存在脏器功能不全，l术后并发相应脏器功能衰竭的发生率高，l尤其是并发多脏器功能衰竭者，l其死亡率甚高。围手术期处理除术前准备以改善各脏器功能外，l手术的彻底性及保持循环稳定十分重要。肾功能不全应及早透析，l呼吸功能不全应做PEEP呼吸支持，l肝功能漳碍应做血液滤过等特殊治疗是十分重要的手段。
4.需急诊手术者：i①术前存在循环功能障碍，l体外循环前心搏骤停者手术失败率极高。②不能控制的人工瓣感染性心内膜炎需急诊手术者，l手术操作难度大和术后再感染机会多，l往往导致手术失败。
5.需合并手术者：i例如换瓣同时进行冠脉架桥手术，l尤其是冠脉主干、i三支以上病变以及心肌梗死伴有窒间隔穿孔、i室壁瘤者均属危重患者。此类患者术后并发症多，l死亡率高。