良性前列腺增生(一)

第三届国际良性前列腺增生(BPH)咨询委员会在世界卫生组织(WHO)的赞助下于1995年6月26～28日在摩纳哥的蒙特卡洛开会。会议对有下尿路症状(LUTS)提示有膀胱出口梗阻的男性的诊断、i评估和治疗方法提供建议性意见。

以下意见主要来自：i①各专家委员会的结论，l是通过全面复习可查到的有关BPH的文献及该领域专家的意见得出的。②各专家委员会的意见经协调委员会的进一步讨论和修订后所得出的概要。

推荐以下方法：i①国际前列腺症状评分(I-PSS)。②生活质量评分(QOL)(见下表)。③有LUTS并提示有膀胱出口梗阻的男性的诊断和治疗程序。

这些推荐意见仅适宜于有LUTS。提示有膀胱出口梗阻的男性。符合这一条件者被定义为标准(常见)患者。这些建议发表于1995年，l并且将根据以后的临床实践和技术发展定期再做进一步的评判。

Ⅰ.国际前列腺症状评分(I-PSS)和生活质量评估

以前由WHO赞助的国际协调委员会会议推荐将BPH的症状指数作为正式的全世界有LUTS，l提示有膀胱出口梗阻的男性的症状评分。该指数是由美国泌尿外科学会(AUA)衡量委员会制定的。

　　(一)症状评分

委员会一致同意国际前列腺症状评分(I-PSS)不加改动，l保持不同语言和文化所做的恰当翻译。I-PSS是根据回答有关尿路症状严重程度的7个问题得出的。问卷按照由病人自己填写的方式设计。答案的评分为0～5。病人根据症状的严重程度选出每个问题6个评分中的一个。总的评分范围为0～35(无症状～严重症状)。病人可分为3类：i0～7＝轻微症状，l8～19＝中度症状，l20～35=严重症状。症状评分表示为I-PSS(0～35)。

　　(二)生活质量评估(QOL)

国际协调委员会推荐一个提问作为症状对生活质量影响的评估。该问题的答案从非常好到非常痛苦，l或0～6分。尽管单纯这一问题不能完全反映提示有膀胱出口梗阻的下尿路症状对生活质量的影响，l但在医生和患者开始讨论这一重要内容时仍然很有意义。

生活质量的书写符号为QOL(O～6)，l病人的症状情况可以用如下方式表示：iI-PSS2(0～35)，l1QOL＝(O～6)。

国际协调委员会强调，l所有医生对于有LUTS提示有膀胱出口梗阻的男性，l不仅要在初诊时使用I-PSS和QOL，l而且在治疗中和治疗后也要应用其来评估治疗效果。

Ⅱ.伴有LUTS提示有膀胱出口梗阻的男性的诊断检查

　　(一)定义范围

1.标准(常见)病人是由合格的保健医生诊断的50岁以上的男性，l他伴有膀胱出口梗阻的1LUTS，l且无任何特殊的除外指标。

2.一个合格的保健医生应熟知影响尿路特别是前列腺的疾患，l具有进行初诊时基本检查的知识。他应当经过直肠指诊(DRE)的训练，l并能完全胜任该检查工作。

3.协调委员会的推荐意见不适于有下列任何一项除外指标的病人，l有这些除外指标的病人可能是其他疾患，l而非典型的BPH需进行本报告之外的诊断和治疗方案：i①年龄小于50岁。②有前列腺癌。③以往治疗BPH失败者。④难以控制的糖尿病和糖尿病性神经病变。⑤体格检查提示有神经病变。⑥骨盆手术和外伤史。⑦使用可能影响膀胱功能的药物。

4.下述定义范围适用于诊断方法和研究分类：i①基本的检查：i每个病人必须进行的检查。②建议性检查：i该检查对多数病人的评估有应用价值，l在初诊时应该考虑进行该检查。③选择性检查：i该检查对部分病人有应用价值，l其实施与否由临床医生来决定。④非建议性检查：i该检查对多数病人的评估无应用价值，l但这类检查对于少数非标准(常见)病人可能有所帮助。

　　(二)初诊病人的基本检查

对于所有以LUTS为主诉，l提示有膀胱出口梗阻的初诊患者，l必须实施此类检查。

1.病史：i病史应集中包括以下内容：i①泌尿生，l殖道情况。②既往手术史(特别是涉及泌尿生殖道的手术)。③一般身体状况。④病人正在服用的药物。⑤病人耐受手术的可能性。

2.症状的评估：i症状应使用I-PSS和QOL来评估，l二者得分可记录为I-PSS10～35，lQOL10～6。

3.排尿日记(频率-容量图表)：i当夜尿为主要症状时，l排尿日记更有价值。连续数个24h的排尿记录有利于鉴别夜间多尿或是液体摄人过多。可预先印翩好表格，l邮寄或初诊时由医生交给病人。

4.体格检查和直肠指诊：i体格检查主要包括以下内容：i①耻骨上有无充盈的膀胱。②括约肌的张力。③球海绵体反射。④下肢的运动和感觉功能。⑤直肠指诊用来评估前列腺的大小、i质地、i形状以及有无前列腺癌的指征。

5.尿液分析：i尿液分析用来判断病人有无：i①血尿。②蛋白尿。③脓尿。④其他病理发现(如结晶、i糖、i胆红素、i酮体等)。通过试纸检查，l也可同时检查离心后的尿沉渣。

6.肾功能的评估：i肾功能必须检查，l可通过测定血清肌酐或其他适当的方法来评估。

7.血清前列腺特异性抗原(PSA)：i①对于预期寿命超过10年，l以及一旦诊断为前列腺癌会改变治疗方案的病人必须进行PSA检查。②PSA检查的意义及危险性应告知病人，l包括假阳性和假阴性的可能性，l随后的经直肠超声引导下活组织检查的并发症以及活检可能出现假阴性的情况。③常规的直肠指诊(DRE)不会明显影响血清PSA的水平，l因此1DRE后可测定血清PSA。④下列任何情况均可引起PSA水平的增高：ia.最近射精；b.前列腺炎症或感染；c.前列腺缺血或梗死；d.良性前列腺增生；e.前列腺导管内瘤；f.前列腺癌。⑤以下治疗可引起PSA水平的下降：i减少前列腺的体积(如TURP)或减少雄激素的刺激(如抗雄激素或5a-还原酶抑制剂)。⑥PSA密度(PSA值/前列腺体积)或PSA速度(每年的PSA变化率，lPSA/ml/年)可用于提高1PSA诊断的准确性。绝大多数人认为，l血清PSA的临界值为4.0μg/L(单抗分析法)，l作者已建议使用年龄特异的PSA范围，l但尚有待于进一步评价，l与此同时，l医生应根据临床判断标准来判断病人是否需要行经直肠超声或前列腺活检。⑦已有测定游离和结合PSA的新方法，l它可以提高区分BPH租前列腺癌的准确性。

　　(三)其他建议性检查

揭示有膀胱出口梗阻的LUTS是非特异的。对于基本的评价符合膀胱出口梗阻，l伴有症状但无绝对手术指征的病人，l尚需进一步的诊断性检查方法来帮助确定：i①症状是否由BPH所致。②预测治疗效果(或等待观察失败的可能性)。病人初诊时建议行尿流率的测定，l以确定最大尿流率和剩余尿量。另外，l还建议在治疗中和治疗后的适当时候测定该指标以观察治疗效果。

1.尿流率测定：i建议在初诊时和治疗中、i治疗后了解疗效时测定尿流率。基于该检查的无损伤性和临床价值，l在任何积极性治疗之前均应测定。①最大尿流率(Q_max)是最佳的测量指标，l但低的Q_max难以将膀胱出口梗阻和膀胱收缩力下降区分开。②由于每个人每次的尿流率尚存在较大的差异，l而且最大尿流率尚依赖于排尿量的多少，l因此应在排尿量大于150ml的条件下，l重复测两次尿流率，l如果排尿量不足150ml，lQ_max的结果应将排尿量考虑进去。③由于技术误差，l许多自动尿流率记录仪常过高估算最大尿流率，l因此须用手工测量打印输出的资料。尿流率的结果可以记录为_Qmax＿＿＿(ml/s)。

2.剩余尿：i①建议在初诊评估病人和治疗后判定治疗效果时测定排尿后剩余尿。②该检查最好通过无创伤的经腹超声进行，l它同时可以观察膀胱的容量、i膀胱壁改变，l以及有无膀胱结石、i膀胱憩室和突人膀胱的中叶前列腺。其他有损伤性检查方法的选择(如导尿)则应慎重考虑其得失。③由于一个人剩余尿量也有较大波动，l因此初步检查如有较多的剩余尿，l为准确起见，l应重复检查一次。所测得的剩余尿量结果表示为剩余尿RU__(m1)。

　　(四)选择性检查

1.压力-尿流测定：i①只有压力-尿流动力学检查可鉴别低的尿流率是由于膀胱出口梗阻引起还是由逼尿肌无力所引起。它记录最大尿流率时的逼尿肌压力。②如果伴有严重下尿路症状的病人无膀胱出口梗阻，l用解除膀胱出口梗阻的治疗方法(如手术)常不能取得良好效果，l建议选用适当的方法来治疗这些病人的症状，l这些治疗方法包括抗胆碱能、i膀胱功能训练、i生物反馈等针对其他疾患的治疗。③如果尿流压力测定明确表明病人有膀胱出口梗醴，l医生和病人应当讨论现有的各种治疗方法的优劣；④压力-尿流测定最有意义的参数是最大尿流率时的逼尿肌压力(Pdet)。压力-尿流测定的结果表示为PdetQ_max和(cmH₂0)Q_max。

2.影像学检查：i

(1)经腹或经直肠超声检查前列腺：i对于有下尿路症状，l提示有膀胱出口梗阻的男性，l协调委员会推荐不常规经腹或经直肠超声来检查前列腺的大小、i体积和形状。然而，l前列腺的解剖特点决定了一些治疗方法的效果(如球囊扩张、i热疗、i支架、iTU-IP)。如计划采用这些治疗方法，l可用经腹或经直肠超声来检查前列腺的大小和形状。对于血清PSA超过当地参考范围的男性，l可选择经直肠超声(TURS)检查前列腺，l并对可疑部位进行超声引导的针穿活检或6个象限的随机活检以除外前列腺癌。

(2)超声或ⅣU显示上尿路影像：i①初诊为单纯BPH，l其他状况良好的病人，l建议不进行超声或1IVU来显示上尿路影像。②有下述一项或一项以上症状者建议进行上尿路的影像学检查：ia.既往或现在有尿路感染加；b.1血尿(镜下或肉眼血尿)；C.有尿石病史；d.有尿路和生殖道手术史；e.肾功能不全(在该情况下，l超声为首选的影像学检查)。

3.下尿路的内腔镜检查：i初步评估符合膀胱出口梗阻，l其他状况良好的病人，l建议不进行内腔镜检查。有些治疗的效果取决于前列腺的解剖特性(如球囊扩张，l热疗、i支架、iTUIP等)，l如准备采用这些治疗方法，l建议进行内腔镜检查。需根据前列腺的大小和形状来判断病人适于TURP、iTUIP还是开放手术时，l也建议进行内腔镜检查。

4.非建议性检查：i与选择性检查不同，l下列诊断检查对于评估伴有下尿路症状，l提示有膀胱出口梗阻的病人，l不能提供有用的资料，l因此，l建议它们不作为常规检查：i①逆行尿路造影。②尿道压力图测量(UPP)。③排尿性膀胱尿道造影。④尿道外括约肌肌电图。

　　(五)初步评估之后的处理

1.如果初步评估不符合BPH，l或任一基本的检查提示有其他并发症，l医生在选择治疗方法之前应认真考虑血尿及尿路感染的原因，l比如一定要考虑血尿及尿路感染的原因及相应的治疗。如果发现其他引起排尿症状的原因(如神经源性膀胱功能障碍、i尿道狭窄、i前列腺癌等)，l应行恰当的评估和治疗。如果DRE可疑或PSA高于当地参考范围，l让病人相信确诊有无前列腺癌是有益的(比如一旦诊断为前列腺癌，l整个治疗方案将会改变)。应进行经直肠超声和活检以除外前列腺癌，l一旦诊断为前列腺癌，l则应给予适当的处理。如活检未发现癌，l病人可按BPH的处理程序处理。

如有下述情况为绝对手术指征：i①尿潴留(至少有一次拔出导尿管后仍不能排尿)。②BPH引起的反复发作的血尿。③BPH引起的肾功能衰竭。④BPH引起的膀胱结石，lBPH引起的尿路感染。⑤大的膀胱憩室，l应评估决定哪种手术方式较合适(TUR、iTUIP、i开放手术)。

2.如果初步评估与BPH的诊断结果相符合，l并除外其他与症状有关的疾病，l不是绝对的外科手术适应证，l这时应考虑病人能够承受这些症状的程度。如果症状不严重且无并发症，l建议不再进行进一步的检查，l可以等待观察并按照标准程序处理。该建议是基于无令人难受的BPH症状者在一定长的时间里不会引起明显的健康问题，l而且病人有权决定减少任何进一步的评估和治疗，l根据病人的考虑，l过一段时间之后再复查。

如果症状很明显，l可行上述建议性检查(尿流率和剩余尿量的测量)。选择性检查对于进一步的诊断有时也有必要。如果病人有确信由BHP所引起的令人难受的症状，l应当对各个推荐的治疗方法的优劣进行讨论(包括等待性观察、i5α-还原酶抑制剂或α受体阻滞剂的药物治疗、i非手术的介入治疗、i手术治疗)。

如果病人选择非手术的介入治疗或手术治疗，l经分析症状评分、i尿流率和剩余尿量之后，l明确提示有梗阻存在，l医生和病人应考虑各种介入性治疗的优劣。协调委员会认为仅凭Q_max的大小难以确定下一步的诊断和治疗方法。应该由主治医生根据个人的一般情况、i初步评估、i症状评分、i尿流率、i剩余尿量及是否有确实的膀胱出口梗阻来决定。