在世界卫生组织及国际癌症联合会的赞助下，l第四届良性前列腺增生症国际咨询委员会会议于1997年7月2～5日在法国巴黎召开，l会议目的是为有提示良性前列腺增生症下尿路症状的患者提供诊疗建议性意见。这些建议性意见基于现有文献及服务于各专业委员会知名专家观点的充分概括。各委员会先提出报告并通过公开评述以综合，l再经由一名主席及各委员会委员组成的科学委员会进行修改，l最终形成这些建议性意见。这些建议性意见仅适用于以下所定义的标准病人。在标准病人定义之外的患者可能需要这些建议性意见范围之外的诊断性评估及治疗。
这些将予1998年出版的建议性意见将由于临床经验及技术的进展进行定期再评估。
(一)定义
良性前列腺增生症(BPH)是一种特殊的组织病理性疾病，l其特征表现为基质及上皮细胞的增生。BPH可以导致良性前列腺的增大(BPE)及尿动力学可显示的良性前列腺梗阻(BPO)，l但是，l老年男性的下尿路症状(LUTS)可以在无BPE及BPO时出现，l因此，l许多被认为是前列腺病而进一步检查的患者其实更正确分类应为有下尿路症状患者，l进一步的检查应确定病因或前列腺疾病与症状的关系，l但是在治疗初期可能不是必需的。
标准(通常)病人指由合格保健医师诊断的50岁以上的男性，l有提示BPO的下尿路症状及无任何特殊的除外指标。
合格的保健医师指熟知影响尿路特别是前列腺疾患，l并具有初诊时基本检查的知识。他应当经过直肠指诊(DRE)的训练，l并能完全胜任该检查工作。
淘汰标准：i该建议性意见不适用于有下列任何一项除外指标的病人，l符合以下标准的病人有着比1BPO梗阻危险的疾病，l可能需要的诊疗手段超出该报告的范围：i①年龄小于50岁。②有前列腺癌。③有BPO侵袭性治疗失败病史。④难以控制的糖尿病和糖尿病性神经病变。⑤病史或体检提示有神经系统疾病。⑥有盆腔外科手术或外伤史。⑦有性传播性疾病史。⑧服用影响膀胱功能的药物。
(二)有提示良性前列腺梗阻的下尿路症状患者的诊断程序
以下定义范围适用予诊断方法和研究分类：i基本检查指每个病人都应进行的检查。建议性检查指已证实对大多数病人均有价值的检查并鼓励在初步评估时进行的检查。选择性检查指已证实对所选择的病人有价值，l应由临床医师来决定是否行该检查，l非建议性检查指已证实对大多数病人无价值，l但对未满足标准病人指标的这类病人可能有帮助。
1.初诊的基本检查：i对所有以LUTS为主诉，l提示有BPO的初诊病人，l必须实施此类检查。
(1)病史：i病史应集中包括以下内容：i①泌尿生殖道症状的情况。②既往手术史(特别是涉及泌尿生殖道的手术)。③一般身体状况，l如性功能状况。④服用药物史。⑤病人耐受手术的可能性。
(2)症状的评估：i国际前列腺症状评分(I-PSS)生活质量评估(QOL)。
如病人有提示BPO的LUTS时，l建议采用调查表方式从病人的角度客观记录症状发生的频率，l调查表建议使用I-PSS及QOL(见下表)，l也可采用DNA-PSS-I及ICSmale。
I-PSS：i该表由病人自己填写，l每个问题答案分为0～5级，l病人可以从其中选择一个答案以表示该症状的发生频率。总分范围为0～35(从无症状到症状严重)。症状积分的表示方法为I-PSS(0～35)。病人可以如下分类：i0～7＝轻度，l8～19＝中度，l20～35＝重度。
QOL(图4-2)：i附于I-PSS表之下，l为调查病人在今后生活中对目前症状的耐受程度。答案范围从非常好至很痛苦，l或0～6分。尽管该调查表不能全面了解LUTS对生活质量的印象，l但因此医师对病人疾病的严重程度有初步的影响。生活质量评估结果表示为QOL(0～6)。
医师应询问I-PSS表中的问题，l以便病人参与讨论有关症状对其生活的影响。在临床工作中医师也可以采用其他调查表，l以进一步了解有关病人的控尿情况、i性功能状态及症状对健康状况的影响。
体格检查及DRE：i体格检查包括以下内容：i①耻骨上有无充盈的膀胱。②全面的运动及感觉功能。③直肠指诊检查包括肛门括钩肌张力及前列腺大小、i质地、i形状及有无前列腺癌的征象。
尿液分析：i尿常规或加离心尿沉淀物检查，l以确定病人是否有血尿、i蛋白尿、i脓尿或其他病理改变(如有无尿糖)。
2.建议性诊断检查：i建议性检查是已证实对多数病人有价值的检查，l建议初诊时采用。
提示有BPO的LUTS并非特异。对有症状但无手术指征，l而且基本检查支持BPO的病人，l应行进一步的诊断性检查以确定病人的症状是否为BPO所致，l及预测疗效(或预测等待观察失败的可能性)。
(1)肾功能的评估：i可通过测定血清肌酐或其他适当的方法来评估。
(2)血清前列腺特异性抗原(PSA)：i尽管BPH不会导致前列腺癌，l但是处于患BPH年龄的男性也是前列腺癌高危人群。血清PSA测定加直肠指诊的前列腺癌检出率明显高于单独行直肠指诊。预期寿命超过10年以上以及一旦发现前列腺癌会改变治疗方法的初诊病人必须行血清PSA检查。
应告知病人血清PSA检查的意义及其预示的危险性，l包括检查的假阳性及假阴性，l经直肠B超穿刺活检合并症及活检假阴性的可能性。假如有关前列腺的检测结果不确定，l医师必须根据临床经验判断，l根据其血清PSA值确定是否行经直肠B超或前列腺活检。
(3)尿流率的测定：i建议在初诊时和治疗中、i治疗后了解疗效时测定尿流率。基于该检查的无创性和临床价值，l在任何积极性治疗前均应测定。最大尿流率(Qmax)是最佳的测定指标，l但是低Qmax不能区分膀胱出口梗阻及膀胱收缩功能下降。由于Qmax个体差异极大及其尿量依赖性，l因此理想的尿量应大于150ml。如经反复努力，l病人尿量不能达到以上标准，l可采用现有尿量的Qmax结果。由于技术上的缺陷，l许多自动尿流率记录仪往往过高估计尿流率，l因此应采用手工方法复核Qmax。
(4)剩余尿：i建议在初诊评估及治疗后判断疗效时测定排尿后剩余尿量。该检查最好通过无创伤的经腹超声进行。由于剩余尿有明显的个体内差异，l需反复测定以提高准确性。如首次剩余尿量极为显著.即提示应改变病人的治疗方法。
(5)排尿日记(频率-容量表)：i以夜尿增多为主诉时，l排尿日记有其特殊价值，l一般记录数个24h的排尿情况，l有助于确定是病人夜尿增多，l或饮水过量。
3.选择性诊断性检查：i
(1)压力-流量测定：i已证实在侵袭性治疗前或要求准确诊断BPO时该检查是有价值的。压力-流量测定能鉴别低尿流率是由于膀胱出口梗阻引起还是由逼尿肌无力所致，l该检查是通过分析逼尿肌压力与尿流率的相关性而实现的(见尿动力学委员会)。
图4-2处理程序1：i治疗前的检查
如病人无BPO，l且有严重的LUTS，l则传统治疗如缓解膀胱出口的外科手术等常不能取得良好疗效。建议采用适当方法来治疗这些病人的症状，l这些方法有：i抗胆碱能制剂、i膀胱行为训练及生物反馈等。
压力-流量测定最重要的参数是Qmax时逼尿肌压力(Pdet1at1Qmax)。
(2)经腹或经直肠前列腺(TRUS)超声显像：i建议用于有选择的病人。对有提示BPO的下尿路症状病人，l科学委员会建议不常规采用经腹部或经直肠测定前列腺大小、i体积及形态。但是前列腺的解剖特点决定了一些治疗方法的效果(如激素治疗、i热疗、i支架及经尿道内切开术)。如计划采用这些治疗方法，l可采用经腹部或经直肠超声检查前列腺的大小及形状。对于血清PSA超过当地参考范围的男性，l可选择经直肠超声检查前列腺，l并对可疑部位进行超声引导下的穿刺活检，l或六象限的随机活检以除外前列腺癌。
(3)超声或IVU的上尿路显像：i如病人有以下一个或多个征象或症状，l建议行上尿路显像检查：i①过去或目前存在上尿路感染。②血尿(镜下或肉眼血尿)。③有尿石症病史。④肾功能不全(在这种情况下，l首选超声检查)。
对于一位符合无合并症的BPO初疹病人，l不建议行超声或IVU的上尿路显像检查。
(4)下尿路的内腔镜检查：i初步评估符合BPO，l其他状况良好的病人，l建议不进行内腔镜检查。有些治疗的效果取决于前列腺的解剖特征(如经尿道内切开术、i热疗等)。如采用这些治疗，l建议进行内腔镜检查。需要外科手术时也建议进行内腔镜检查。根据前列腺的大小及形态以决定是否采用经尿道前列腺电切术(TURP)，l经尿道内切开术(TUIP)或开放手术时，l建议进行内腔镜检查：i
4.LUTS常规评估时不建议进行的捡查：i这些诊断检查对于有下尿路症状，l提示有膀胱出口梗阻，l不能提供有用的资料，l因此建议不作为常规检查。①逆行尿路造影；②尿道压力描计(UPP)；③排尿性膀胱尿道造影；④尿道外括约肌肌电图；⑤充盈期膀胱测压。
5.初步评估后的处理(图4-3)：i
图4-3处理程序2：i治疗的选择
(1)初步评估不符合BPO诊断，l提示其他疾病：i医师在选择治疗方法之前应采取适当的评估手段以了解产生这些症状的真正病因。例如，l对血尿、i尿路感染及可疑的直肠指诊必须准确分析其产生的原因。如发现引起排尿不适症状的其他病因，l如神经原性膀胱功能障碍、i尿道狭窄、i前列腺癌等，l应进行进一步检查及恰当的治疗。
假如直肠指诊可疑，l或血清PSA高于当地参考范围，l可通过经直肠超声及活检确诊前列腺癌，l诊断一旦成立。病人因此将得到恰当的治疗。如活检阴性，l病人即可进入BPH诊断程序。
(2)初步评估符合良性前列腺增生症的诊断，l并除外其他与症状有关的疾病。外科手术的绝对指征：i①尿潴留(至少有一次拔除尿管后仍不能排尿)。②因前歹咔腺增大所致的反复肉眼血尿。③因BPO所致的肾功能衰竭。④因BPO所致的膀胱结石。⑤因BPO所致的反复泌尿系感染。⑥膀胱大憩室。应评估决定哪种手术方式较合适(TURP，lTUIP，l开放手术)。
如无外科手术的绝对指征，l应根据病人症状的严重程度来决定治疗方法：i①如症状不严重且无并发症，l不建议进一步检查，l可随访观察，l该建议基于不严重的LUTS，l一般不会对病人健康状况产生严重影响，l如估计病人寿命过10年以上，l应复查血清PSA。②因BPO而产生较严重症状者，l应考虑建议性检查。科学委员会目前尚未确定考虑需进一步诊治的Qmax及剩余尿的参考范围，l可根据病人的症状，l初步评估症状积分，l以及确定是否需行BPO的其他一些检查，l由病人的主治医师决定进一步的诊治方案。
应当对各种建议性治疗(等待观察、i药物治疗、i介入性治疗及手术或非手术治疗)的优劣进行讨论。但是病人有权拒绝任何进一步评估及治疗，l可根据病人的要求以后再进行复查。治疗的选择是医师与病人通过讨论共同决定的。有时需要进行选择性检查，l尤其是准备进行介入性治疗时，l以便进一步明确治疗指征。假如目前病情足以提示为梗阻，l医师应与病人一起讨论各种介人性治疗的优劣。假如病人的病情不足以提示梗阻，l如Qmax＞10ml/s，l应考虑行压力-流量测定，l因为如果无梗阻则治疗失败的可能性很大。