第五届国际良性前列腺增生咨询委员会国际科学委员会
(一)定义
下尿路症状(lower1urinary1tract1symptoms，lLUTS)为储尿期(刺激性)和(或)排尿期(梗阻性)症状的统称，l是老年男性常见的症状。LUTS可能与前列腺增大(enlarged1prostate1gland，lEPG)有关，lEPG可能或经尿动力学证实造成膀胱出口梗阻(bladder1outlet1obstruction，lBOO)，l而前列腺基质和(或)腺体增生的特殊病理特征被定义为良性前列腺增生症(benign1prostatic1hyperplasia，lBPH).以上这些疾病的关系并非为因果关系，l尽管LUTS可能由增大的前列腺所致，l而后者可能与BOO有关。症状、i前列腺增大以及梗阻并非为前列腺良性组织的特征，l而良性前列腺增大(benign1prostatic1enlarge1ment，lBPE)的定义特用于区别前列腺癌的存在。
由于老化所致的膀胱改变在LUTS的病理生理中也起着重要的作用。无肿瘤存在的前列腺增大引起不同程度的BOO，l是引起LUTS最常见的疾病，l这种最常见的症状常简单地被认为是“BPH”。
常见病人指年龄50岁以上，l因LUTS而就医的病人。这些症状可能与EPG、iBOO或组织学上的BPH有关。
符合资格的医生指熟知影响尿路的疾病，l尤其是前列腺，l能进行称之为初始评估的专家或医生，l受过专门训练，l能进行直肠指诊检查。
(二)排除标准
符合以下一项排除标准的病人不适用建议。可能患有其他疾病，l而这些疾病的诊断和治疗超出本文件范畴。①年龄＜50岁。②有前列腺癌。③先前针对BOO的侵袭性的治疗失败。④控制不良的糖尿病和(或)糖尿病神经病变。⑤有盆腔手术或创伤病史。⑥有性传播性疾病病史。⑦服用可能影响膀胱出口功能的药物。
(三)表现有LUTS男性的诊断性检查
以下分类法用于诊断性检查和研究的分类。①建议性检查：i指在初始评估中每个病人均必须做的检查。②选择性检查：i指在有所选择的病人中被证实有价值的检查。通常是泌尿外科医生所进行的检查。
1.初始评估：i对每位因下尿路症状就诊的病人必须进行初始评估。
(1)病史：i包括以下内容：i①所报告的泌尿外科症状的特点和持续时间。②手术史(尤其是一些影响泌尿生殖道的手术)：i③既往史，l性功能史。④药物史，l指目前病人所服用的药物。⑤病人体质状态，l是否适应可能的手术和其他治疗。
(2)症状的定量：i
1)国际前列腺症状评分(I-PSS)：i如病人主诉1LUTS，l建议采用问卷表客观记录病人症状的频数。I-PSS包含有7个问卷题(见下表)，l仍被保留作为建议性检查方法。其他得到认可的症状问卷表有DAN-PSS-1和ICSmale问卷表。I-PSS问卷表为病人自我评价问卷表。每个答案为0～5个等级。每个问题允许病人从6个等级(0～5)选出1个等级以表示某一特殊症状的频率。总分为0～35分(无症状至症状极为严重)。症状积分为I-PSS从0～35分。病人可进行如下分类：i①0～7＝轻度症状。②8～19＝中度症状。③20～35＝重度症状。无论采用何种问卷表，l需要同时了解每个问卷题的回答和问卷表的总评分。这些问卷表可以作为病人基础资料以及病人症状的改变(治疗或无治疗)。
2)困扰评分(bother1of1score。BS，l见下表)：i为0～6分。BS与I-PSS相结合，l并作为独立的部分了解病人对其目前症状水平存在于病人有生之年的主观感受。回答此问卷题的答案范围从非常好至很痛苦。尽管这单列的问题不能概括LUTS对病人生活的影响，l但在医生和病人之间的交流中有一定价值。起码医生们可以采用一个得到全球认可的问卷表开始与病人讨论相关的症状对病人的影响。医生们也可以根据其经验考虑其他问卷表形式，l更为仔细评估控尿、i性功能，l以及症状对健康状况的影响。
(3)体格检查和直肠指诊(DRE)：i有目的的体格检查应包括：i①耻骨上区检查除外尿潴留。②运动和感觉功能的全面检查。③DRE，l用于评估肛门括约肌张力和前列腺大小、i质地以及提示前列腺癌的一些异常征象。
(4)尿液分析：i尿液分析包括尿常规以及离心后尿沉渣镜检，l以确定病人是否存在血尿、i蛋白尿、i脓尿或其他病理发现。
(5)血清PSA：i尽管BPH并不能导致前列腺癌的发生，l但是BPH病人所处的年龄段也处于前列腺癌高发期。与单纯直肠指诊相比，l血清PSA及1DRE能明显提高前列腺癌的检出率。对于估计寿命＞10年的病人，l在初始评估中血清PSA应是建议性检查，l因为这类病人一旦发现有前列腺癌存在，l将明显改变病人的治疗方案。
应与病人讨论血清PSA检查的益处和危险性，l其中包括假阳性、i假阴性、i经直肠超声(TRUS)引导穿刺活检合并症和假阴性穿刺结果等可能性。因存在前列腺检测的不确定因素，l医生需做出临床判断，l根据病人的血清PSA结果，l决定是否进行TRUS活检。
(6)排尿日记(频率-容量图，l见下表)：i如夜尿为主要症状时排尿日记甚有价值，l记录24h的排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量，l这些情况在老年男性较为常见。
2.选择性检查[泌尿外科(专科)评估]：i
(1)尿流率记录：i尿流率在初始评估、i治疗期间和治疗后的评估中有其价值。由于该项检查为无创性，l任何治疗之前均应行尿流率检查。最大尿流率(Qmax)为最重要单项参数，l但是Qmax减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。由于Qmax存在着很大的个体差异和容量依赖性，l起码应行两次排尿量＞150ml的尿流率检查。如进行重复检查，l排尿量仍不能达到150ml者可取现有排尿量的尿流率结果作为参考。
(2)剩余尿：i剩余尿测定在初始诊断性评估作为安全性参数.在此后的监测中有价值。剩余尿最好采用非创伤性经腹超声检测。由于剩余尿存在明显的个体差异，l应进行重复测定以提高准确性。如首次剩余尿明显，l提示应改变治疗方案。
(3)压力-流率分析：i在侵袭性治疗之前或在是否膀胱出口梗阻的精确诊断极为重要时，l进行该项选择性检查已证实是有价值的。
压力-流率尿动力学检查是唯一有可能区分尿流率下降是逼尿肌活动低下或出口梗阻所致的方法。该项检查是通过瞬时最大尿流率和逼尿肌压力变化的关系而实现的。
如发现病人并无膀胱出口梗阻。但仍有严重的LUTS，l这类病人不可能通过传统的治疗得到益处，l如针对缓解出口梗阻的外科手术。因此建议对这些病人的症状进行适当治疗。这些治疗主要针对其他可能存在的疾病，l其中包括抗胆碱能药物、i膀胱行为训练和生物反馈等。
压力-流率测定最重要的参数是最大尿流率时逼尿肌压力。
(4)经腹或经直肠超声前列腺显像：i在采用B超测定膀胱剩余尿的同时了解前列腺形态、i大小、i质地，l以及突入膀胱内的程度。对一些有所选择的病人建议经腹或直肠B超了解前列腺，l某些治疗的成功与否取决于前列腺的解剖特征(如激素、i热疗、i支架和经尿道前列腺内切开)，l但这超出本文件的内容。一旦决定采用这些治疗，l可能需要经腹或直肠B超了解前列腺的大小和形态。
对于血清PSA超过当地正常值上限时，l经直肠B超评估前列腺是一种选择，l还可以通过经直肠B超对前列腺内可疑病灶进行穿刺活检以除外前列腺癌。
(5)超声或IVU上尿路显像：i病人如有以下一项症状和体征时，l建议行上尿路显像检查：i①有反复泌尿系感染病史或正存在泌尿系感染者。②镜下或肉眼血尿。③肾功能不全(B超首选)。
(6)下尿路内腔镜检查：i仅患有膀胱出口梗阻的病人不建议行内腔镜检查评估。有些治疗的成功与否取决于前列腺的解剖形态(如经尿道前列腺内切开，l热疗等)，l在考虑采用这些治疗时建议行内腔镜检查。
在决定进行手术时，l如需了解前列腺的大小和形态来确定是否采用经尿道前列腺切除术(TURP)、i经尿道前列腺内切开术(TUIP)或开放手术，l建议行内腔镜检查。
(7)诊断性检查小结：i
1)初始评估(建议性检查)：i①病史。②症状定量：iI-PSS和BS。④体格检查和DRE。④尿液分析。⑤血清PSA。⑥排尿日记(频率-容量图)。
2)泌尿外科(专科)评估选择性检查：i①尿流率。②剩余尿。③压力-流率研究。④经腹或TRUS前列腺显像。⑤超声或IVU上尿路显像。⑥下尿路内腔镜。诊断性检查参数见下表。
3.基本处理(LUTS初始评估后，l图4-4)：i
(1)初始评估显示LUTS存在与下列发现有关：i指诊怀疑前列腺癌，l血尿，l异常血清PSA值，l疼痛，l反复感染，l可触及膀胱，l神经系统疾病。在进行治疗前，l有以上情况者需请专科医师(泌尿外科)进行会诊。
(2)初始评估显示LUTS存在，l有或无一定程度非可疑性前列腺增大：i高度提示为BPH所致的膀胱出口梗阻。这些病人可以进行相应的处理，l并根据其症状对病人的受困扰程度进行评估。①如症状不明显或病人不要求治疗：i建议不进行进一步的评估，l可采用等待观察或随访。此建议基于此观点，l即非困扰性LUTS病人其病情的发展在将来不可能成为严重的健康同题。②如有困扰性症状的病人：i应讨论涉及每个建议性治疗(如等待观察、i药物治疗、i介入性治疗、i手术和非手术治疗等)的益处和危险性。治疗选择通过医生和病人之间的商讨而共同决定。医生们可根据初始评估所获得的资料与病人讨论治疗选择。
为获得进一步的信息，l应考虑进行尿流率、i剩余尿、i下尿路超声等选择性检查。如考虑药物治疗可依据以下情况进行治疗：i①改变可变更因素：i合并用药，l调节饮水量，l尤其是晚上，l生活方式的改变(久坐不起)，l饮食建议(避免暴饮暴食，l如过量摄取酒精、i浓调味品或刺激性食物)。②药物治疗：i病人必须随访以了解疗效和可能的不良事件。初始评估后评估疗效的时间根据其服用的药物而不同。如α受体阻滞剂通常为2～4周，l而非那甾胺则为1个月。如治疗成功和病人对疗效满意，l应依据初始评估的项目每年对病人进行随访。随访目的是医生们能及时发现在过去1年中所出现的变化，l尤其是症状进展或变得更为痛苦，l或出现有手术指征的合并症。如治疗失败和病人对疗效不满意，l应请泌尿外科专科医师会诊进行进一步评估和可能的介入性治疗。如选择介入性治疗，l病人则应就诊于专科医师(泌尿外科医师)。
图4-41LUTS基本处理(全科医师)程序
4.专科处理(LUTS初始评估后，l图4-5)：i
(1)初始评估显示LUTS的存在与下列发现有关：i可疑DRE，l血尿，lPSA异常，l疼痛，l反复感染，l可触及膀胱，l神经系统疾病。在决定治疗前。泌尿外科医生应进行适当的评估以确定病因。进行了特殊评估后，l可能存在以下兰种主要原因：i①另一种特殊疾病所致，l如前列腺癌、i膀胱癌、i神经源性膀胱功能障碍和尿道狭窄等。这些疾病如存在必须得到治疗。②如存在以下情况，l则提示有绝对手术指征：i尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿)，l因BPE或BPH导致明显的肉眼血尿以及非那甾胺治疗无效者，l因BOO所致的肾功能衰竭，l因BOO所致的膀胱结石，l因BOO所致的泌尿道反复感染，l膀胱大憩室。病人应被评估以确定采用何种手术(TURP、iTUIP和开放手术)。③除LUTS，l伴有或无某种程度的前列腺非可疑性增大而无其他异常者，l可按照下一小节中的原则进行评估和治疗。
(2)初始评估显示仅存在有LUTS并伴有前列腺增大：i高度提示膀胱出口梗阻与BPH有关。这类病人应进行适当治疗并根据其症状所产生的困扰而进行评估。①如症状并非明显困扰或病人不要求治疗：i建议无需进行进一步检查，l仅采用观察等待和随访即可。该建议基于这种观点，l即非困扰性LUTS病人其病情的发展在将来不可能成为严重的健康问题。②如伴有困扰性症状者：i应讨论涉及每个建议性治疗(如观察等待、i药物治疗、i介入性治疗、i手术和非手术治疗等)的益处和危险性。治疗的选择是通过医生和病人之间的商讨而共同决定的。医生们可根据初始评估所获得的资料与病人讨论治疗的选择。
图4-51LUTS专科处理(专科医师)程序
如全科医生为讨论治疗选择认为需获得进一步的信息，l应考虑进行以下选择性检查；尿流率、i剩余尿、i下尿路超声。
如考虑药物治疗，l医生们可依据以下情况进行治疗：i①改变可变更因素：i合并用药；调节饮水量，l尤其在夜间；饮食建议(避免暴饮食，l如过量摄取酒精、i高调味品或刺激性食物)。②药物治疗：i病人必须随访以了解治疗的疗效及可能的不良事件。初始评估后评估疗效的时间，l根据其服用的药物而长短各异。如α受体阻滞剂通常为2～4周，l而非那甾胺则为1个月。
如治疗成功，l病人对疗效满意，l应依据初始评估的项目每年对病人进行随访。随访的目的是医生们能及时发现在过去的1年中所出现的变化，l尤其是症状进展或变得更为痛苦。或如出现有手术指征的合并症。如治疗失败和病人对疗效不满意，l应重新评估并选择其他治疗。如选择介入性治疗，l检查结果提示存在膀胱出口梗阻，l如Qmax＜10ml/s，l病人和医生之间应该讨论各种介入性治疗的益处和危险性。TURP仍然是介入性治疗的“金标准”，l也可选择目前已有的其他新的介人性治疗方法。已在临床得到应用的新技术详见下表。
如选择介入性治疗，l检查的结果不足以提示膀胱出口梗阻，l如Qmax＞10ml/s，l因为压力-流率提示膀胱出口无梗阻者治疗失败的几率很高，l因此如选择介入性治疗，l应告知病人在缺乏梗阻的证据时有治疗失败的可能性。