上海市中西医结合脉管病研究所
(一)糖尿病足新分型法
1.皮肤变性水疱型：i足趾跖表皮散发大小不等的透明水疱，l无红肿，l大多吸收后局部呈圆形黄斑状痂皮或黑斑。偶尔可因局部继发感染形成浅溃疡，l甚少坏死。病足无缺血性体征。
2.血管闭塞缺血型：i常见于大中血管及微血管两种病变类型。
(1)趾端微血管病变症：i趾面散见细小花絮状紫纹或浅瘀斑，l渐呈茧壳状分离脱落，l一般不致形成溃疡，l趾体及前跖可无发绀，l尚能一般步行；胫后及足背动脉搏动可存在，l抬高苍白试验阴性。
(2)肢体大中血管闭塞症：i肢端缺血征明显，l如吐跖苍白、i发绀，l范围较大，l趾体瘀斑，l呈于性黑死；伴间歇性踱行，l静息痛，l足背及胫后动脉搏动消失，l抬高苍白试验阳性。
3.肌腱变性坏死型(筋疽)：i足趾、i跖、i跟及小腿等处肌腱、i筋膜肿胀、i变性、i湿性坏死，l继发感染形成窦道、i穿通性溃疡，l肢端无明显缺血体征，l动脉搏动可正常。
4.末梢神经变性麻痹型：i足趾跖麻木或疼痛、i发冷或灼热或伴游走性或放射性疼痛，l感觉障碍，l肢端无明显缺血体征。
5.趾跖骨变性萎缩型：i趾骨吸收，l萎缩畸形，l肢端无明显缺血体征。
上述五种临床类型可同时并见或相继发生，l但多以某一种病理改变为主。其中最多见的类型为肌腱变性坏死症类型，l其发病过程急骤，l截肢率、i病死率高，l但是若能及早诊断，l采用正确处理方法，l其临床疗效亦甚佳。
(二)DF肌腱变性坏死症——筋疽的诊断与治疗
1.筋疽病症的命名：i在大量DF临床观察中，l笔者发现了DF非缺血性的肌腱变性坏死所引发坏疽的病例，l并系统观察治疗了143例，l其发病过程及主要病理机制完全不同于缺血性坏疽；病理改变具有特异性；治疗和预防方法也迥异予以改善血供为主的传统疗法。因此，l有必要将此种类型郑重提出。中医称肌腱为“筋”，l以中西医结合的方法和思路，l故将本病症命名为“糖尿病足肌腱变性坏死症——筋疽”。
2.筋疽的临床诊断标准：i
(1)基本条件：i①有糖尿病史，l符合糖尿病诊断标准者。②患肢无明显缺血症状、i体征，l即患足无苍白、i紫绀及厥冷，l皮温无改变或较健侧升高；足背及胫后动脉搏动存在，l多普勒血管超声检查流速正常；无间歇性跛行及静息痛等；抬高苍白试验阴性。
(2)临床表现：i①早期：i趾体、i足背、i跖掌、i跟踝等处屈伸肌腱出现单个或多个局限性肿，l并有轻度胀感，l无硬结，l无明显压痛，l皮肤纹理无粗厚现象，l发展可缓可急，l不易酿脓。②中期：i患部可超常肿胀，l呈巨趾、i巨跖状，l肿胀呈实性，l张力较高，l无波动感，l皮肤无明显潮红及橘皮样变。③后期：i局部肿胀呈现炎性反应，l红肿灼热明显，l中心部位出现皮损坏死，l皮下有棕色血性稀薄分泌物渗出聚积，l伴腐败性秽臭气；破溃后极少见黄稠脓性分泌物，l周围组织肿胀亦不减退，l病变肌腱腐化形成单个窦道，l或向周围蔓延形成多个穿通性溃疡。④肌腱改变：i病变部位可见不同程度的肌腱变性、i水肿、i坏死现象。近疮日的病变肌腱多分散成帚状，l腐化后形似败絮。沿创口探查，l深部肌腱失去银色光泽，l呈灰白色，l弹性、i柔韧性减退，l水肿增粗。
(3)实验室检查：i“三高”即白细胞升高，l红细胞沉降率加快(增高)，l血糖居高不下。“三低”即白蛋白、i红细胞、i血红蛋白均呈降低趋势或下降较快。
(4)病理组织学特点：i①光镜病理检查：i变性坏死肌腱组织结构紊乱，l失去正常排列，l水肿明显，l大量炎症细胞浸润；肌腱内微血管内膜增厚，l但管腔通畅；肌腱组织PAS染色呈强阳性。血管闭塞缺血性坏疽病变的肌腱结构整齐，l少见炎性细胞，l但血管腔阻塞。②电镜超微结构观察：i胶原纤维肿胀明显，l条带模糊，l大部分断裂、i破碎；腱细胞内质网扩张，l线粒体空泡变性，l甚者细胞膜破裂，l细胞器外溢；肌腱内有较多巨噬细胞和吞噬功能活跃的细胞，l以及胶原溶解现象。但小血管通畅，l内皮细胞完整。
(5)临床诊断要点：i①病足血供良好，l无明显缺血体征。②初期有局限性、i巨形、i实性肿胀(非化脓性感染)。③坏死肌腱导致足部溃疡、i形成窦道或溃疡呈穿通性，l伴弥漫性炎症，l病势急骤、i难以控制。④持续高血糖及低蛋白血症，l难以控制。⑤易诱发酮症酸中毒，l或易并发心、i脑、i肾等病变及胸腹水而危及生命。
(6)筋疽的临床分型：i①单纯型：i主要为肌腱变性坏死导致病足肿胀、i溃疡，l继发感染等，l而不伴缺血性损害。②混合型：i病足既有肌腱变性坏死所致溃疡，l又并发动脉硬化闭塞坏死病灶，l根据两者病情轻重的不同，l分为混合Ⅰ型与混合Ⅱ型。混合Ⅰ型：i主要以筋疽感染症发展为主要损害，l动脉硬化缺血症状较轻，l或处于慢性稳定状态。混合Ⅱ型：i主要为动脉硬化缺血症坏死与筋疽同时发展，l或者以前者为主。
(7)筋疽根据其病理发展过程可分为两期：i①急性发作期：i局部漫肿、i灼热，l初期呈窦性巨形肿胀，l逐渐皮下积液，l波动感明显，l切开或破溃后，l大量棕褐色稀薄、i秽臭液体溢出，l刨面及周围组织红肿，l病情发展急骤，l可迅速累及全足及小腿，l并出现明显炎症反应。②好转恢复期：i经彻底清创，l祛除变性腐败肌腱，l结合中医药疗法后，l局部坏死肌腱脱净，l肿胀消退，l肉芽生长，l色泽红润，l创面、i窦道逐渐愈合。
(8)根据筋疽局部与全身症状，l综合病情轻重，l可分为四个临床程度类型；①轻度筋疽：i患足坏死局限于趾体，l未及趾跖关节，l无严重感染，l或有肢体动脉搏动减退(混合Ⅰ型)，l但无明显缺血体征；无严重并发症(如高热、i电解质紊乱、i贫血、i低蛋白血症等)，l亦无心、i脑、i肾等重要器官损害。②中度筋疽：i病足坏死累及趾跖关节以上，l但未超过前跖1/2处，l伴有明显感染，l红肿明显；或伴肢体慢性轻度缺血(混合Ⅰ型)，l但无急性缺血性坏死表现，l全身伴有发热、i轻度贫血、i低蛋白血症等症状，l或有一个重要脏器损害，l但无急性功能衰竭者。③重度筋疽：i病足坏死范围超过前半跖，l局部高度巨趾、i巨跖性肿胀，l灼热，l伴秽臭气，l或有多个穿通性溃破口，l或有肢体动脉闭塞性、i急性缺血症(混合Ⅱ型)。病足发绀，l苍白显著，l进行性干性坏死，l静息痛剧烈。全身伴高热、i贫血、i电解质紊乱，l重症低蛋白血症或有2个以上重要脏器损害，l尚无急性功能衰竭者。④脏衰型筋疽：i有一个以上重要器官功能衰竭(如急性心衰、i急性肾衰、i急性脑梗昏迷等)，l或有严重的高血糖、i酮症酸中毒昏迷、i电解质紊乱等。病足可有任何程度坏疽。上述轻、i中、i重3型，l是以局部坏死范围为主，l结合全身并发症而划分，l采用中西医结合疗法治疗，l多以外科手段处理。脏衰型筋疽是糖尿病晚期重要脏器在严重损害基础上发生急性衰竭，l生命受到威胁，l主要以内科治疗为主。
3.筋疽的治疗(略)。