定义：i应用多种常规平喘药(包括抗炎药)的正确治疗后，l症状仍难以控制者，l称为难治性哮喘。临床上大约占哮喘患者的5％—10％。
（一）难治性哮喘的临床类型
1.急性重症哮喘又称哮喘持续状态，l是指哮喘严重发作，l在合理使用β2受体激动剂和茶碱类药物后，l症状仍不缓解。
2.脆性哮喘有两种类型
(1)I型：i虽经积极、i正规的治疗，l仍有持续性、i极其明显的PEF波动和哮喘症状反复发作。
(2)II型；在哮喘控制“良好”情况下，l突然、i急性哮喘发作。
3.慢性难治性哮喘是指由于存在持续性、i固定性，l导致的哮喘症状反复发作。
4.致死性哮喘是指可导致死亡的极其危重的哮喘发作。
（二）常见的难治性哮喘
1.既往不正确的诊断、i治疗导致的“难治”在诊断“难治”之前，l应首先评估既往诊断、i治疗是否正确，l特别是哮喘缓解期的治疗。临床上常见的误区如下：i
(1)许多家长不承认孩子患哮喘，l认为是：i气管炎、i支气管炎、i喘息性支气管炎、i肺炎。喘息性支气管炎的诊断也常误导基层医生和患儿家长，l延误诊断、i延误抗炎治疗，l导致“难治。”(2)医生或家长不知道或不接受全球统一的GINA方案，l采用非常规治疗方法，l延误病情，l导致“难治”。
应大力推广GINA方案、i医生的培训、i家长的教育并建立良好的医患合作关系。
(3)医生或家长勉强接受吸入糖皮质激素(ICS)，l但有恐激素症(steroid-phobia)，l致使激素应用不规范，l不及时，l常延误治疗的最佳时机，l哮喘长期得不到控制。
GINA方案推荐降级疗法：i应用正确诊断分级，l即先用较高级别的ICS来控制住病情，l至少持续3个月后再逐渐减量的方法。总疗程一般至少2年，l个别重症哮喘应持续3—5年。
(4)吸入操作方法不正确，l药物难以发挥作用。导致治疗失败，l形成“难治”
１)压力型定量吸入器(pMDI)：i主要误区是不同步、i不深吸气、i甚至不开盖就吸。
2)pMDI加储雾罐(spacer)：i应尽可能同步。
3)干粉吸纳器(DPI)包括都保和准纳器：i应深吸气。
4)需要反复培训吸入方法，l直至操作正确为止。
5)患儿和家长依从性差，l是导致“难治”的重要原因。家长自主停药，l也不定期复诊，l不能坚持总疗程。建立良好的医患合作关系，l至为重要。
2.胃食管反流(GER)弓[起的哮喘11是指酸性胃内容物通过食管下端括约肌频繁地逆流到食管内，l刺激食管中下段黏膜感受器，l通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛，l也可因少量胃内容物被误吸入气道，l直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道痉挛。
哮喘患儿晚餐过饱后，l夜间易发生反流，l故在夜间发作的哮喘患儿应作24h食管pH值动态监测，l以助诊断。
3.过敏原或其他致喘因子持续存在
(1)吸入性过敏原：i尘螨、i花粉和真菌。
(2)食物或添加剂过敏，l在小儿少见。
(3)阿司匹林等解热镇痛药。
一部分呼吸道感染后哮喘发作的患儿是与服用阿司匹林等解热镇痛药有关反复发作后，l成为难治性哮喘。
(4)其他如丝棉或蚕丝衣物、i羽绒衣物、i宠物毛皮、i居室装修、i蟑螂等。
4.副鼻窦炎引起的难治性哮喘副鼻窦炎和儿童哮喘两者发病有密切关系。当慢性副鼻窦炎迟迟不能做出诊断，l抗哮喘药物疗效也会不明显而发展成难治性哮喘。
根据临床症状(慢性鼻塞、i流脓涕、i头晕)。体征(副鼻窦部位压痛)、i副鼻窦苛瓦位X线摄片或鼻窦CT以及副鼻窦腔穿刺抽脓可确定诊断。
5.对平喘药的“耐药”(激素抵抗性哮喘)口服泼尼松龙(剂量≥20mg／d)治疗1周后，lFEV改善不超过15％的哮喘，l称为激素抵抗性哮喘.其诊断必须符合以下条件：i
(1)哮喘诊断明确。
(2)激素用量足。
(3)生活环境中有刺激物，l特别是过敏原的持续存在。
(4)排除哮喘加重的一些因素如胃食管反流、i药物等。
(5)停用β2受体激动剂。
(6)严格治疗至少6个月。
6.抗β2受体自身抗体的存在该病属于“自身免疫性受体病”，l检测哮喘儿血清中抗β2受体的自身抗体。
7.特应性哮喘特应性代表与遗传有明显关系的一类变态反应性疾病，l主要包括特应性哮喘和特应性鼻炎等。特应性患者作过敏原皮试时，l往往对多种过敏原均呈阳性反应。这种患者减敏治疗的疗效往往不好，l成为难治性哮喘的原因之一。
（三）难治性哮喘的诊治程序
1.首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘?
2.该患者哮喘的严重程度是否能解释他的所有的临床表现?
3.该患者能否正确应用平喘药?
4.该患者的依从性怎样?能否真正遵照医嘱？
5.该患者是否存在GER?
6.该患者是否已正规应用过重CS?
7.该患者是否同时患有副鼻窦炎?
8.该患者是否对某种药物或食物添加剂过敏?
9.该患者是否自行滥用异丙肾上腺素气雾剂?如果是，l应禁用。
10.该患者哮喘症状的恶化是否与环境有关?
11.该患者是否患有变态反应性支气管肺曲霉菌病?