究竟难治性哮喘包括哪些临床类型，l目前尚无定论。根据定义和难治性哮喘的一些临床特征，l儿童难治性哮喘的临床类型可能有以下几种。

1.急性重症哮喘(或哮喘持续状态)急性严重的哮喘发作是儿童住院和急诊就诊的常见原因，l这些患儿临床表现为严重的喘息、i咳嗽和呼吸困难，l最大呼气流速(PEF)往往低于个人最佳值的50％，l对通常的β₂激动剂疗法无反应，l需要全身应用皮质激素，l故属难治性哮喘范畴。

2.糖皮质激素抵抗或依赖性哮喘每天早晨口服单剂量的泼尼松30—40mg(儿童2mg／kg)连续2周，l如果FEV₁或平均PEF在基础值之上增加＜15％即可诊断糖皮质激素抵抗。目前认为造成激素抵抗的机制可能是在糖皮质激素受体与其调控的DNA之间有异常，l转录因子激活蛋白-1(AP-1)通过直接的蛋白与蛋白间的相互作用消耗糖皮质激素受体，l因而减少了糖皮质激素与其受体的结合。

糖皮质激素依赖性哮喘定义为哮喘只能被口服激素控制。它与激素抵抗哮喘的区别是它对大剂量使用皮质激素有反应，l降低吸入激素的维持量即导致哮喘症状的恶化，l提示这些患者对皮质激素的抗炎作用有相对的抵抗。糖皮质激素相对抵抗的机制还不清楚，l这些患者支气管黏膜活检标本中有活化的嗜酸细胞、iT淋巴细胞和IL-5，l表明激素抵抗可能是继发于哮喘炎症。促炎细胞因子IL-1β和TNF-α活化转录因子AP-1和核因子-KB使它们与糖皮质激素受体结合，l减少激素可结合的受体数目。大剂量的激素治疗可能克服这种抵抗，l使促炎转录因子活化受阻，l重新获得糖皮质激素受体，l恢复糖皮质激素的敏感性。

3.脆性哮喘指不能预测的且通常没有确定诱发因素的不稳定哮喘.包括2型：i1型：i尽管进行相当积极的抗哮喘治疗，lPEF呈现持续无序的变异性(日间50％以上的时间PEF变异率大于40％)。II型：i在肺功能正常或接近正常和控制良好的哮喘患儿间断发生PEF突然下降，l引起哮喘严重恶化。I型目前还没有发现与PEF下降有关的诱发因素，l很多患儿有心理问题和治疗的依从性问题。Ⅱ型治疗更难，l因为这些患儿在大多数时间有正常或几乎正常的肺功能，l他们更易发生猝死。

4.致死性哮喘多数研究认为易致死性哮喘有如下特征：i

(1)发作过需要插管的呼吸衰竭。

(2)不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作。

(3)在长期使用口服激素的情况下仍有2次或以上的住院治疗。

(4)有2次哮喘发作伴发纵隔积气或气胸。

引自：i

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