1.诊断原则11根据流行病学；临床症状、i体征、i实验室检查和(或)肝活体组织检查等手段，l进行综合分析，l动态观察予以诊断。

2.诊断标准

(1)急性肝炎

1)急性无黄疸型肝炎

A.流行病学资料：i半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，l生活中的密切接触，l尤其是性接触而未采用避孕套者。

B.症状：i指近期出现的无其他原因可解释的持续1周以上的明显乏力和消化道症状。

C.体征；主要指肝脏肿大，l伴有触痛或叩痛。

D.肝功能检查：i谷丙转氨酶(ALT)明显增高。

E.HBV标志物检测：i符合急性乙肝的病原学标志。

F.病理组织学特点：i如鉴别诊断需要，l有条件者可作肝活检，l详见附录B。

在以上各项中病原学指标、i症状和肝功能异常为必备条件，l流行病学资料和体征为参考条件。

疑似病例：i符合以上诸条中B＋D。

确诊病例：i疑似病例＋E。

2)急性黄疸型肝炎

A.同2(1)1)A。

B.指近期出现无其他原因可解释的、i持续1周以上的明显乏力、i消化道症状及尿黄。

C.体征；皮肤巩膜黄染，l肝肿大，l伴有触痛或叩痛。

D.肝功能检查：iALT升高，l血清胆红素(BID大于17.1μmol／L(大于lmg／dl)和(或)尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。

E.HBV标志物检测：i符合急性乙肝的病原学指标。

F.病理组织学特点：i如鉴别诊断需要，l有条件者可以做肝活检，l详见附录B。

疑似病例：iB＋C＋D。

确诊病例；疑似病例＋E1。

(2)慢性迁延型肝炎(简称慢迁肝)

A.急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者，l如无急性乙肝史，l肝炎病程超过半年未愈者，l病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者。

B.肝功能检查，lALT持续或间歇异常。

C.HBV标志物检测：i符合慢性乙肝的病原学指标。

D.肝脏病理组织学特点：i详见附录B。

疑似病例A＋B＋C。

确诊病例；疑似病例＋D或C＋D。

(3)慢性活动型肝炎(简称慢活肝)

A.有明显的肝炎症状。

B.体征：i可有肝病面容、i肝掌、i蜘蛛痣、i脾肿大或黄疸等(排除其他原因)。

C.肝功能检查:ALT反复和(或)持续升高，l血浆白蛋白降低，lA／G蛋白比例失常，lγ-球蛋白升高和(或)胆红素长期或反复异常。

D.HBV标志物检测：i符合慢性乙型肝炎的病原学指标。

E.肝脏病理组织学特点；详见附录B。临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，l确诊须借助于病理.组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。

疑似病例：iA＋B＋C＋D。

确诊病例：i疑似病例＋E或D＋E。

(4)重型肝炎。

1)既往无乙肝病史。以急性黄疸型肝炎起病。并在起病后10天内迅速出现精神神经症状(Ⅱ度以上的肝性脑病)。而排除其他原因引起者。此外并有黄疸迅速加深，l严重的消化道症状。

2)体征：i肝浊音界迅速缩小等。

3)肝功能异常，l特别是凝血酶原时间延长，l凝血酶原活动度低于40％。

4)HBV标志物检测：i符合急性乙肝的病原学指标，l但HBsAg可阴性而早期出现抗-HBs阳性和抗-HBe阳性。

5)肝脏病理组织学特点：i有条件者可作肝活检，l详见附录B。

疑似病例：i1)＋2)＋3)。

确诊病例：i疑似病例＋4)或疑似病例＋4)＋5)。

1)以急性黄疸型肝炎起病，l病程在10天以上8周以内，l出现意识障碍(Ⅱ度以上的肝性脑病)，l同时黄疸迅速升高，l并有出血倾向。

2)实验室检查；肝功能全面损害，l血清胆红素＞171μmol／L或每天上升＞17.1／μmol／L，l胆固醇降低。凝血酶原活动度＜40％。

3)HBV标志物检测；符合急性乙肝的病原学指标。

4)肝脏病理组织学特点：i详见附录B。

疑似病例：i1)＋2)。

确诊病例：i疑似病例＋3)或疑似病例＋3)＋4)。

在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，l临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎。

(1)淤胆型肝炎

A.急性黄疸型肝炎起病，l黄疸持续2～4个月或更长。

B.临床表现为肝内梗阻性黄疸，l并能除外其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸。

C.实验室检查：i血清胆红素升高，l以直接胆红素为主，l碱性磷酸酶、iγ-GT、i胆固醇明显升高。

D.HBV标志物检测；符合急性乙肝的病原学指标。

E.肝脏病理组织学特点：i必要时可以做肝活检，l详见附录B。

疑似病例：iA＋B＋C。确诊病例：i疑似病例＋D或疑似病例＋D＋E。

(2)乙型肝炎后肝硬化

1)具有慢活肝的临床表现.有门脉高压征及显著脾肿大和脾功能亢进(除其他原因引起的门脉高压)。

2)实验室检查：iALT升高，l血清胆红素升高，l血清白蛋白降低，lA／G比例倒置，l广球蛋白增高。血小板、i白细胞减少。

3)肝脏病理组织学特点：i必要时做，l详见附录B。

同肝硬化活动期，l但ALT持续正常。

附录B：i

（附录A略)

病毒性肝炎病理组织学的诊断标准。

1.病毒性肝炎的基本组织学改变。

(1)炎症改变：i主要浸润细胞如淋巴细胞、i单核细胞、i浆细胞和组织细胞。

1)间质內炎症：i炎症细胞存在于汇管区或新形成的纤维间隔区，l大量淋巴细胞浸润，l有时可形成淋巴滤泡。

2)实质內炎症：i坏死灶內可见多少不等的炎症细胞，l并可见淋巴细胞和肝细胞密切接触，l甚至进入肝细胞内。

(2)坏死性改变。

1)单个肝细胞坏死：i细胞呈凝固性坏死，l最后形成嗜酸性小体。

2)灶性坏死：i小群肝细胞呈溶解性坏死，l有单核及淋巴细胞浸润，l伴有或不伴有网织支架的塌陷，l随之枯否细胞增生，l并吞并细胞碎片。

3)碎屑状坏死：i肝细胞坏死发生肝实质和间质交界处，l当坏死发生于汇管区，l同时伴有界板破坏，l称为门脉周围碎屑状坏死。若坏死发生于新形成的间隔和肝实质交界面。则称为间隔周围碎屑状坏死。在坏死灶內肝细胞呈碎片状或相互解离，l炎症细胞可侵入肝细胞內，l并可见肝细胞被淋巴细胞包围而相互分离，l这种被隔离而存活的肝细胞有时形成腺样结构，l被胶原纤维所包绕。

4)桥形坏死：i两个碎屑状坏死灶相互融合，l或碎屑状坏死灶和小叶中央坏死灶相融合，l则称为桥形坏死。

5)多小叶坏死：i坏死范围累及多个小叶。

(3)其他肝实质的改变。

1)肝细胞水肿，l疏松，l气球样变及嗜酸性变。

2)肝细胞內及毛细胆管內淤胆。

3)肝细胞再生，l表现为肝细胞及胞核大小不一，l出现双技及多技细胞和双层肝细胞索形成。

4)毛玻璃细胞：i胞浆内有淡染的均质性结构，l呈弥漫型，l包涵体型或膜型分布多见于慢性肝炎及HBsAg携带者。

(4)胆管改变：i小胆管再生，l偶见胆管上皮肿胀及气球样变。

(5)纤维化及间隔形成。

1)主动性间隔：i由于碎屑状坏死后，l纤维组织增生并向小叶内伸入，l呈楔形，l伴多量炎症细胞的浸润。

2)被动性间隔：i由于肝细胞坏死，l网织支架塌陷纤维化而形成，l炎症浸润很轻微，l间隔和肝实质界限较清楚。

2.病毒性肝炎组织学诊断标准。

(1)急性肝炎

1)急性黄疸型肝炎：i肝细胞肿胀，l气球样变，l胞浆染色变浅，l胞梭浓缩，l嗜酸性变性，l嗜酸小体形成，l胞柱空泡变性，l或按溶解，l肝细胞灶性坏死与再生。汇管区有大单核与淋巴细胞浸润，l肝血窦壁枯否细胞增生。

2)急性无黄疸型肝炎；病变与急性黄疸型相似，l但程度较轻。

(2)慢性肝炎。

1)慢性迁延性肝炎分3类：i

A.慢性小叶性肝炎：i主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死，l门脉区的改变不明显。

B.慢性间隔性肝炎：i小叶內炎性反应及变性坏死轻微，l汇管区有纤维细胞向小叶屯伸展形成间隔.间隔内炎症细胞很少，l不形成假小叶。

C.慢性门脉性肝炎；肝实质变性及坏死病变较轻，l有少数点状坏死。偶見嗜酸性体，l门脉区有多量炎性细胞浸润，l致使门脉区增大，l但井无界板破坏或碎屑样坏死。

2)慢性活动性肝炎。

碎屑状坏死为主要特征，l小叶內病变，l包括点状和(或)灶性坏死，l甚或灶性融合性坏死，l以及变性和炎症反应。

慢性活动性肝炎分3类；

A.轻型慢性活动性肝炎：i符合本型基本特征，l但病变较轻。

B.中型慢性活动性肝炎：i有广泛的碎屑状坏死及主动性间隔形成，l肝实质变性及坏死严重，l可见桥形坏死及被动性间隔形成，l但多数小叶结构仍可辨认。

C.重型慢性活动性肝炎：i桥形坏死范围更广泛，l可累及多数小叶并破坏小叶完整性。

(3)淤胆型肝炎

病理组织学与急性黄疸型肝炎相似，l并有毛细胆管內胆栓形成，l该细胞內胆色素滞留。肝细胞內出现小点状颗粒，l汇管区有小胆管扩张及申性白细胞浸润等。

(4)肝硬化

1)活动性肝硬化。

肝硬化同时伴有碎屑状坏死，l碎屑状坏死可以存在于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处，l肝细胞有变性坏死及炎性反应。

2)静止性肝硬化。

假小叶周围的纤维间隔內炎症细胞很少，l间质和实质界线很清楚、i

(5)重型肝炎

1)急性重型肝炎。

A.急性水肿性重型肝炎：i严重的弥漫性肝细胞肿胀，l胞膜明显，l胞浆淡染或近似透明，l细胞相互挤压呈多边形、i类似植物细胞。小叶结构紊乱，l小叶中有多数大小不等的坏死灶，l肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆。

B.急性坏死性重型肝炎：i有广泛的肝细胞坏死，l谊处的肝细胞消失，l遗留网织支架。肝窦充血，l有中性、i单核、i淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润，l部分残存的网状结构申可见小胆管淤胆。

2)亚急性重型肝炎：i可见新旧不等的大片坏死和桥形坏死，l网织支架塌陷，l有明显汇管区集中现象。可见大量增生的胆管和淤胆，l残存的肝细胞增生咸团，l呈假小叶样结构。

3)慢性重型肝炎：i在慢性肝病变的背景上，l有大块或亚大块坏死者(即慢性陈旧性病变，l如慢活肝、i肝硬化病变的背景有新鲜大块或亚大块坏死)。