华北、i东北心血管协作组111981年

(一)诊断风湿热的参考标准

(修订的Jones标准)(试行草案)

(二)关于“主要表现”及“次要表现”的原说明

1.主要表现

(1)心脏炎：i风湿性心脏炎几乎总是伴有明显的杂音。因此，l下面所列的其他表现，l若不伴有明显的杂音时，l则诊断风湿性心脏炎应加小心。

杂音

1)在过去无风湿热或风湿性心脏病的病人，l出现明显的心尖部收缩期杂音，l心尖部舒张中期杂音或心底部舒张期杂音。

2)过去有风湿热或风湿性心脏病的病人，l上述任一种杂音的性质发生肯定的变化或出现新的明显的杂音。

心脏增大：i过去无风湿热病史的病人心脏明确扩大，l或过去有风湿性心脏病史的病人心脏大小明显增大。

心包炎：i表现有心包摩擦音、i心包积液，l或明确的心电图证据。

充血性心力衰竭：i在儿童或青年中，l查无其他原因找到者时。

(2)多发性关节炎：i多发性关节炎几乎总为游走性者并表现为肿、i热、i红及有压痛，l或有疼痛和活动受限制(两个或两个以上的关节)；若仅是关节痛而无关节受累的其他表现，l虽也可见于风湿热，l但不能认为是主要表现。

(3)舞蹈症：i其特征为无目的的、i不自主的快速运动，l常伴有肌肉软弱无力，l必须与抽搐(tics)、i手足徐动症(athelosis)及不安静(restlessness)相鉴别。舞蹈症是风湿热的一个延迟表现，l可有或无其他的风湿表现。

(4)边缘性红斑；这是一种短暂、i迅速消失的粉红色皮疹，l是风湿热的特征。红斑部中心常呈苍白，l周围圆形或螺旋状，l其大小不等，l主要出现在躯干及肢体近端，l从未见于面部。红斑为一过性的，l可从一处移到另一处，l且加热可使其出现；不痒、i不硬、i压之褪色。

(5)皮下结节：i结节坚硬而不痛，l于某些关节的伸侧面特别是肘、i膝、i腕关节及枕部或在胸椎及腰椎的棘突处可见或触及。

2.次要表现

(1)临床：i过去的风湿热史或原有风湿性心脏病的证据。其病史必须确凿，l风心病的证据必须确切。

关节痛：i指一个或几个关节痛(不是肌肉或关节周围软组织痛)而无炎症性表现，l无压痛或活动受限制。多发性关节炎合并有关节痛并不能使多发性关节炎的诊断指征增加，l而有单关节炎时其他关节的关节痛可增强风湿的诊断。

发热：i发热可超过38"C(肛门体温)，l在未经治疗的风湿热早期常见。

以上这些是常在风湿热时出现的临床表现。由于它们也可在许多其他疾病中出现，l所以其诊断意义是次要的。当风湿热的诊断主要是根据一项主要表现时，l它们才能起到支持风湿热诊断的作用。

(2)实验检查：i急性期反应能提供客观的但非特异性的证明证实有炎症过程。常用者有ESR及1CRP试验。除非病人已接受肾上腺皮质激素或水杨酸(盐)治疗，l在多发性关节炎或急性心脏炎病人皆为不正常者，l而舞蹈症病人则常是正常的。

贫血时ESR可明显增快，l而在充血性心力衰竭(congestive1heart1failure，lCHF)时可减慢，lCRP试验对炎症是一个比较敏感的指标，l而在无合并症的贫血时为阴性.任何原因的心衰常伴有CRP试验阳性。正常人血清中无此种蛋白，l但轻度炎症刺激可引起阳性反应。白细胞增多、i贫血或其他对炎症的非特异反应也可发生于急性风湿热时。

心电图改变主要是P-R间期延长，l很常见，l但也可以在其他炎症过程中出现。而不伴有心脏炎临床表现的心电图变化本身预后良好，l因此，l这种变化本身并不能构成诊断心脏炎的条件。

3.支持链球菌感染的证据11决不能只根据实验检查所见加上次要的临床表现而作出急性风湿热的诊断。另一方面，l由于近期链球菌感染和现时炎症的实验检查指征经常出现在这种疾病中，l若无这些指征则风湿热的诊断就很成问题了。

过去有链球菌感染的实验依据一经特殊的抗体检查或发现致病菌一则大大增加急性风湿热的可能性。

(1)链球菌抗体试验：i急性风湿热早期这些抗体滴定度通常是增加的。但若急性链球菌感染与发现风湿热之间的时间间隔较长，l超过两个月则抗体可下降或较低。这种情况在以舞蹈症为(主要)表现的病人中最常见。在只以心脏炎为主要表现的病人中.第1次受检时其抗体可能低，l这可能是他们的风湿热发作已有数月至今才出现症状而被判定。除后两种情况外，l若无近期链球菌感染的血清学证据，l不应勉强作出风湿热的诊断。

ASO试验是最常用的。一般说来，l在成年人至少250Todd单位，l5岁以上小儿至少333Todd单位，l应考虑其滴定度是增加的。基于链球菌感染通常的情况，l在正常居民中可有百分之几其ASO滴定度可能达到以上水平。

约有20％的早期急性风湿热病人，l且大多数伴有舞蹈症，l其ASO滴度可低或达临界水平。在此情况下。最好加做其他链球菌抗林试验。若同时做两种以上链球菌抗体试验，l在发病后头两个月内，l几乎所有的风湿热病人均呈滴度增高，l并约半数病人有舞蹈症。抗体每两周检定一次，l最好同时完成，l这对验证链球菌感染特别对某些病人在感染前滴度很低者是很有用的。若试验中的一种，l其两个稀释管或以上的抗体滴度增高，l即可证明有再发的或为初发的风湿热。

(2)分离出A组链球菌：i大多数急性风湿热发作的病人，l咽部可持续潜藏有A组链球菌，l但数量很少，l一次培养不易分离。给予青霉素或其他抗生素也可能使分离病毒结果失败。此外，l在相当一部分正常人，l特别是儿童，l上呼吸道内可潜藏有A组链球菌。因此，l培养不如抗体检查更能证明近期有链球菌感染。

近期猩红热史是最好的链球菌感染史临床指征。

4.其他临床表现11其中包括腹痛，l快(睡眠中)脉率(心动过速与发热不成比例)，l不适，l贫血、i鼻出血及心前区疼痛。这些症状在其他疾病中可能更常见，l因此，l以其诊断风湿热之价值更次于次要表现。虽然这些症状的诊断价值不大。但可提供另外一些有急性风湿热的依据，l风湿热的家族史也如此。

主要的和次要的表现结合也可见于其他疾病.特别要注意的是多发性关节炎、i发热、i红细胞沉降率加速这一组可见于许多疾病.需除外的疾病有：i类风湿关节炎、i系统性红斑狼疮、i亚急性细菌性心内膜炎、i血清病(包括青霉素高度过敏)、i…病毒性心包炎、i心肌炎、i白血病、i结核、i波浪热、i败血症，l特别是脑膜炎球菌败血症等。适当的实验检查可有助于鉴别.链球菌抗体检查常有助于鉴别诊断。

(三)本次会议对原说明作如下的补充

(1)链球菌感染，l还可以包括扁桃体炎、i咽喉炎。

(2)心电图：i除P—R间期延长外，l还可以有1ST一T的改变、iQ—T延长或心律失常。

(3)风湿热时尚可有：i风湿性肺炎、i胸膜炎、i脉管炎、i风湿性脑病、i风湿性肾炎等。

对已有风湿性心脏辦膜炎患者，l根据Jones标准不能肯定有风湿热活动时，l下列条件可作为诊断风湿活动的参考：i

(1)原有的心脏杂音性质发生肯定的变化或出现新的病理性杂音。

(2)近期出现心脏进行性扩大或进行性心功能减退。

(3)心力衰竭难以控制，l特别在儿童、i青少年及妇女中。

(4)新出现的心律失常。

(5)发热、i多汗、i乏力。

(6)心力衰竭时血沉正常，l心力衰竭控制后血沉反而加快。

(7)近期上呼吸道链球菌感染，l心脏症状出现或加重。

(8)抗风湿治疗后病情好转。

要注意和亚急性感染性心内膜炎、i其他感染、i电解质紊乱等相鉴别。

采用本参考标准时，l应结合临床资料综合分析，l凡暂时不能确诊的病例应进行随访或试验性抗风湿治疗。