妊娠合并外科急腹症

1.症状不典型11妊娠期子宫膨大,l牵拉韧带可能产生疼痛;膨大的子宫覆盖盆腹腔脏器,l下腹部疾病引起疼痛症状不明显;妊娠期孕酮增多,l使胃排空延迟,l食管下段括约肌张力降低,l出现食物反流,l常有恶心、i呕吐、i上腹痛等不适,l易与外科急腹症症状混淆。

2.体征改变不明显11妊娠时子宫增大右旋,l使胃和小肠上移,l将阑尾向外上方推移,l并可压迫输尿管骨盆段,l右侧更剧,l增加了急腹症的诊断难度。妊娠子宫将腹壁牵伸扩张,l反应性逐渐降低,l结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微,l以致妊娠期急腹症不易早期识别。

3.实验室指标评价困难11妊娠期血容量、i心排出量、i脉率及周围血流均增加。妊娠期血液稀释,l使血细胞比容下降,l孕32~34周时降至0.32~0.34,l但白细胞计数上升,l孕中、i晚期为(9~10)×109/L,l分娩或应激状态时可达25×109/L。妊娠期血沉增快,l血清碱性磷酸酶租淀粉酶轻度上升.急腹症时评价这些指标有一定困难。

4.孕妇低血容量性休克的特点11妊娠时呈高代谢、i高血流动力学状态,l又有生理性贫血,l外周阻力下降,l子宫利用心排出量的1/4~1/3。且横膈抬高。腹壁与肝脾之间距离增加,l因此,l腹腔内出血时,l低血容量性休克是最常见后果。

血容量在孕34周增加50%,l以提高母体对失血的应激能力,l保持机体内环境的稳定,l故孕妇血容量可能已丧失30%,l而临床仍不表现低血压,l仅有心率增快、i呼吸加急,l若不观察每小时尿量减少,l常延误诊断。外周血流灌注量自孕早期开始即增加,l使母体对低血容量性休克原有的外周血管收缩反应减弱,l休克时可能无皮肤湿冷表现。

5.孕妇感染性休克的临床特点11感染性休克由重症感染引起。使组织和器官缺氧,l出现代谢性酸中毒、i低血压、i心动过速、i白细胞升高、i血小板下降、i一过性高血糖等。感染性休克的早期为暖休克,l即高排低阻性休克,l易延误诊断;当进入冷休克,l即低排高阻性休克时,l往往此期才被认识。孕产妇发生感染性休克时病情比非孕妇严重,l因其代谢性酸中毒出现早而重。

感染性休克引起母体损害主要是肾功能衰竭,l成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、i弥漫性血管内凝血(DIC)、i心肌缺血、i应激性胃黏膜病变出血,l其中1ARDS是死亡的主要原因。感染性休克对胎儿的影响是间接的,l母体低血压和血管收缩可致胎儿窘迫和早产。

6.孕妇对缺氧的耐受性下降11孕妇呼吸时横隔升高,l肋骨代偿性张开,l虽不影响呼吸频率。但妊娠晚期肺潮气量、i每分钟通气量和每分钟氧摄取量均增加,l产生代偿性呼吸性碱中毒,lPaCO2降至4.0kPa,l血HCO3-轻度下降,l以保持正常的pH,l故孕妇对缺氧的耐受性明显下降。由于HCO2下降,l使孕妇血液缓冲酸中毒的能力下降。

7.孕妇DIC的早期诊断11在妊娠晚期,l孕妇血液呈高凝状态,l纤维蛋白原、i凝血因子Ⅶ:iⅧ、iⅨ、iX上升,l而血小板、i出血时间、i凝血酶原时间和部分凝血酶原时间不变.纤维蛋白原孕足月时达4~5g/L,l较非孕期的2~4g/L约高1倍。若所测纤维蛋白原<3g/L,l而纤维蛋白降解产物上升,l提示有早斯1DIC可能;若纤维蛋白原<1.5g/L,l则可确定为街床凝血病理状态。

妊娠期外科急腹症的诊断和治疗常被延误,l其原因:i①不认识正常妊娠的解剖和生理改变。②不了解腹腔感染延误手术的后果严重性远远超过手术本身对母体、i胎儿的影响。