妊娠合并胆绞痛

临床特点

胆结石与胆囊炎可发生于妊娠期任何阶段，l相对而言，l发生在妊娠晚期及产褥期者，l比妊娠早期、i中期为多。其临床表现特点是：i

1.腹痛11多在右上腹部，l少数见于上腹部正中或剑突下。常于脂肪餐、i饮食或过度疲劳后突然发作。因结石梗阻引起的典型疼痛为阵发性绞痛，l系因胆囊剧烈收缩所致，l常发生于夜间，l多放射至右肩部、i右肩胛下角或右腰部，l少数可放射至左肩。疼痛逐渐加重至难以忍受的程度，l令病人坐卧不安，l面色苍白，l待结石退回或排出后可稍缓解。化脓性胆囊炎累及浆膜层和腹膜后，l腹痛转而呈持续性加剧状态。

2.恶心、i呕吐11约70％～90％病人有恶心、i呕吐，l多系局部病变反射引起。若频繁发作，l提示为结石所致。

3.寒战、i发热11约80％病人有此症状，l其程度与炎症范围及病情发展有关.若寒战剧烈，l伴弛张型高热，l提示有化脓性胆管炎，l重者可伴有感染性休克、i败血症等严重并发症。

4.黄疽11约25％的急性胆囊炎病人出现黄疸，l血胆红素值升高，l乃由结石、i炎症、iOddi括约肌痉挛引起。并发急性化脓性胆管炎时，l多有黄疸，l于高热后出现。肝内梗阻型可无黄疸，l但易发生胆管周围炎、i肝脓肿、i败血症等，l抗菌药物也难进入胆系。

5.休克11严重感染或治疗不及时，l可出现感染性休克、i多脏器功能衰竭、i昏迷甚至死亡。

6.腹部体征11右上腹部膨隆，l腹式呼吸受限，l右上腹部有压痛、i右季肋部有叩击痛，l墨菲征阳性。胆囊坏死、i穿孔、i并发腹膜炎或坏死性胰腺炎时，l有腹肌紧张、i全腹压痛及反跳痛。炎性肿大胆囊，l与邻近网膜粘连，l或脓肿形成时，l在发作48h后，l可摸到有压痛的肿块。妊娠晚期，l病变部位受增大的子宫及子宫收缩所掩盖，l腹部体征可不典型。、i受腹腔内炎症刺激，l可引起子宫收缩，l促使流产或早产。高热及感染可致胎儿缺氧，l发生宫内窘迫或胎死宫内。

7.实验室检查11血白细胞总数和中性粒细胞明显升高。尿胆红素阳性，l血清胆红素、i直接胆红素和转氨酶升高。血清淀粉酶＞5001Sornogyi单位时示并发急性胰腺炎。血或胆道穿刺液细菌培养阳性。严重感染时可出现代谢性酸中毒、i低血钾、i尿蛋白、i尿素氮升高及肝功能减退等。

诊断要点

根据典型症状体征和实验室检查结果，l过去有胆绞痛病史等，l可以诊断。下列特殊检查方法，l有助确诊：i

1.B超检查11B超检查在胆道疾病诊断中有重要作用。B超检查可以显示胆囊外形和大小，l有无畸形、i结石、i炎症及肿瘤等，l还能探测肝外胆管及其分支，l查明有无胆管扩张、i阻塞，l提示阻塞的原因。

B超检查简单易行，l无害，l是常用的检查手段。但有时受肠内气体干扰。检查阴性也不能完全排除胆道结石的存在。

2.逆行胰胆管造影11此项检查系经纤维十二指肠镜进行。可提示梗阻部位及病变性质，l检查并发症发生率为2.15％，l其中胆管炎致败血症可以致命，l故多在缓解期施行，l在急性化脓性胆管炎时作此项检查，l必须同时做引流。妊娠中、i晚期子宫明显增大时，l检查有困难。

3.经皮肝穿刺胆道造影术11此法操作较简单，l并发症少，l胆系显影成功率高，l影像清晰完整，l结石诊断率高。还可对急性胆道病患者作引流或术前减压，l使症状缓解，l以便择期手术。子宫过大时操作也有困难。

4.胆道闪烁显像术11常选用99m1Tc—HIDA(二甲基亚胺二乙酸)，l正常人静脉注射后15～30min，l肝、i胆道、i十二指肠清晰显像。如注射后2h内不显影，l可注射胆囊收缩素后30min再注药，l仍不显影证明胆囊管阻塞，l存在急性胆囊炎，l其诊断准确率，l文献报道高低不一。