临床表现
急性胰腺炎的临床表现与病因、i病理类型，l病程和治疗是否及时等有关。急性出血坏死型者呈暴发经过，l远较水肿型为重，l并发症多，l病死率高。我国近年报道为21％～38％。
1.症状
(1)腹痛：i起病急骤，l常于饱餐或饮酒后突然发作。轻者钝痛，l重者持续性绞痛、i钻痛或刀割样痛，l阵发性加剧。常位于中、i上腹部，l胰头部炎症偏右，l胰体和胰尾部炎症偏左。疼痛向左肩部或腰背部呈束带状放射。出血坏死型迅速发展为全腹痛。引起腹痛的机制主要为：i①胰腺的急性水肿、i炎症刺激其包膜上的末梢神经。②胰腺的炎症渗出和胰液外溢刺激引起腹膜炎。③胰腺炎症累及肠道而致肠充气或肠麻痹。④与炎症伴随的急性胆囊炎、i胆石症或胰管阻塞。
(2)胃肠道症状：i往往有恶心、i呕吐、i上腹部胀满感等。炎症发展到一定时候均有腹胀，l有的上腹胀闷难受可甚于腹痛。少数病人可发生消化道出血。
(3)发热：i多为中等度发热。发病1～2天后出现，l3～5天自退。如持续不退或超高热，l应考虑继发感染。
(4)黄疸：i约25％的病人出现黄疸。由胰头水肿压迫胆总管或Oddi括约肌痉挛所致的黄疸常在起病后2～3天出现，l几天内消退。由胆总管结石等所致者常持续而渐加深。起病后第2周出现者，l一般由并发的脓肿或假性囊肿压迫胆总管所致。
(5)休克：i常见于急性出血坏死型。通常在起病后3～4天内发生。病人皮肤呈大理石样斑状青紫，l四肢湿冷，l脉搏细数，l血压下降，l少尿或无尿。发生休克的原因主要是：i
1)频繁呕吐，l麻痹性肠梗阻使大量消化液积于肠腔。腹膜后渗液以及腹水形成等致有效循环容量可降至正常的50％～60％。
2)剧烈疼痛。
3)血管活性物质胰激肽使末梢血管舒张，l血管床扩大和血管壁通渗性增加以及心肌收缩力减弱。
4)并发糖尿病酸中毒及败血症等。
(6)急性呼吸衰竭(成人呼吸窘迫征ARDS)：i是出血坏死型的重要死亡原因。发生率约4％，l常在起病后2～7天出现。早期表现为呼吸急促，l过度换气，l致呼吸性碱中毒。随着动脉血氧下降，l呼吸困难加重，lC02排出受阻，l乳酸血症加重，l可致呼吸性和代谢性酸中毒。发生机制为：i
1)血容量下降，l引起肺小静脉收缩，l血管活性物质使肺小动脉痉挛及肺毛细血管通透性增加。
2)胰酶随血行直接损害肺毛细血管床。
3)高凝状态致肺微血管栓塞。
以上肺微循环障碍使肺表面活性物质合成和分泌功能受抑制而致肺间质水肿，l充血、i肺泡内出血。
4)溶血卵磷脂使肺表面活性物质分解.导致肺泡萎陷，l病久者尚可有肺透明膜变。
(7)急性肾功能衰竭：i多在起病3～4天发生，l与休克、i毛细血管通透性增加，l影响肾小管对氧的摄取有关。
(8)心功能不全和猝死：i半数急性胰腺炎病人有心电图异常改变。出血坏死型者胰激肽可损霄心肌，l抑制心肌收缩.降低心搏最和血压，l导致心力衰竭和猝死。
(9)脑病：i一般在起病后数日内出现意识迟钝或丧失、i兴奋、i抽搐和精神错乱为主的脑病表现。发生率为lO％～25％。常为一过性.可完全恢复.但有精神症状者预后不良。死亡率较高。
(10)肠麻痹、i肠梗阻：i系由炎症侵及腹膜和肠系膜引起。水肿型者呈一过性。2～3天后好转；血坏死型者可持续1周以上。腹胀和肠腔积气过多为其早期表现。
(11)妊娠期的表现：i妊娠期由于子宫增大，l腹内压增高及对胰、i胆系统的压迫，l妊娠期各系统的生理变化使胰腺炎对心、i肺、i肾、i消化及血液系统的影响更大，l促使以上症状加重。胰腺炎所致腹膜炎、i多脏器损害及休克等也会引起胎儿窘迫，l胎死宫内，l诱发宫缩而致流产或早产。
2.体征11急性胰腺炎的腹部体征与其所致剧烈腹痛相比，l相对较轻，l是本病的特征之一。晚期妊娠时，l受增大的子宫遮盖，l可能更不典型。常有中、i上腹部压痛。并发弥漫性腹膜炎时，l腹肌紧张.压痛遍及全腹，l并常有腹胀、i肠鸣音消失等肠麻痹表现。胰液刺激腹膜和膈肌可致腹水、i胸水。出血坏死型者，l可因血液或活性胰酶透过腹壁，l进入皮下，l在腰部两侧或脐部出现瘀斑。低血钙时可有手足搐搦。并发黄疸、i休克、i呼吸衰竭、i心、i肾功能损害及脑病者有其相应的体征。
3.实验室检查
(1)淀粉酶
1)血清淀粉酶：i发病2～6h开始升高，l12～24h达高峰，l多数持续3天后下降至消失。血清淀粉酶>350U(Somogyi法)有诊断意义。
2)尿淀粉酶：i比血清淀粉酶升高迟2～12h，l持续时间1～2周，l下降缓，l比血清淀粉酶值高2倍，l方可诊断。可受肾功能和血液浓缩影响。
3)淀粉酶与肌酐清除率(Cam与Ccr)比值(ACCR)：i1ACCR即PCam／Ccr=尿淀粉酶／血淀粉酶×血清肌酐／尿肌酐×100％。
急性胰腺炎时，l肾脏对血清淀粉酶清除率升高，l对肌酐清除率无改变，l测定ACCR可提高诊断特异性.比值＞5.5％时有诊断价值。血清淀粉酶浓度正常时，lACCR无诊断意义。
4)腹腔穿刺液淀粉酶：i在急性胰腺炎时常很高，l检查有助诊断。
(2)血清胰蛋白酶：i应用放射免疫法测定，l血清胰蛋白酶在急性胰腺炎时>1000ng／ml，l在出血坏死型胰腺炎时＞4000ng／ml。
(3)血清脂肪酶：i病后72h开始上升，l持续7～10天，l急性胰腺炎时＞1.0kU／L适用于晚期病例。
(4)血钙：i急性胰腺炎时血钙降低，l系由于腹内脂肪坏死与钙结合皂化所致，l与胰腺炎严重性有关，l＜1.75mmol／L(7mg／d1)者预后不良。
(5)血糖：i血糖升高也较常见，l重要性不如血钙降低。
(6)血清正铁血白蛋白：i由腹内渗血在胰酶作用下形成的正铁血红素吸收入血液与白蛋白结合而成。检查MHA有助于鉴别急性胰腺炎类型及判断预后。阳性者死亡率极高，l见于出血坏死型，l而水肿型为阴性。
4.影像检查
(1)B超检查：i可显示胰腺肿大，l界限模糊，l脓肿，l钙化或假性囊肿，l胰管扩张，l胆道结石及其他异常。
(2)X线检查：i腹部平片可见胰腺附近肠袢麻痹所致空肠及横结肠胀气，l腹水呈烟雾状，l腰大肌不清。妊娠期一般不宜做此检查。胸片示左膈上积液、i肺野模糊，l为胰腺炎所致肺间质水肿或ARDS的早期表现。
(3)胰胆管造影、iPTC及ERCP：i检查有助于明确胆石症和胆道感染。
(4)胰血管造影：i可见胰动脉扩张，l血管被肿胀组织压迫，l重者粗细不匀。浓度不均及造影剂溢出血管外等征象。
诊断要点
根据病史，l发病诱因，l症状及体征特点，l血清或尿淀粉酶的显著升高。以及Cam／Ccr比值的增高等，l一般不难诊断。
如腹痛剧烈，l出现腹膜刺激征，l持续发热，l突然出现休克，l发生心、i肺、i肾等脏器功能衰竭。有血性腹水，l脐周或两侧腹壁瘀斑，l低血钙。高血糖，l低血氧，l低蛋白血症，l氮质血症，lMHA阳性等，l则应考虑出血坏死型胰腺炎。