妊娠期尿毒症主要发生于急性肾功能衰竭的少尿期或无尿期,l有时亦见于多尿期。慢性肾炎病人在合并妊高征或感染时亦可发生肾功衰竭和尿毒症。尿毒症的诊断如下。
1.尿量少尿或无尿是尿毒症最早出现的症状。24h尿量<400ml为少尿,l<lOOml为无尿。或按小时观察尿液,l当<20ml/h或<lOml/h即应考虑少尿或无尿。孕产妇少尿或无尿应及时鉴别是肾前、i肾性或肾后性。肾前性主要因血容量低引起,l周围动脉压及中心静脉压低,l皮肤干,l颈静脉充盈不明显,l或因心力衰竭使肾血流量减少,l尿色深,l比重>1.020,l尿蛋白阴性或微量,l镜检阴性;肾性者尿液少而色淡,l比重低,l蛋白阳性,l镜检有红细胞及管型时提示肾小球病变,l浑浊棕色尿、i有肾小管上皮为急性肾小管坏死,l见到血色素结晶或色素管型为血色素尿或肌红蛋白尿,l见于溶血、i输血反应、i挤压综合征或胎盘早剥等;无尿而尿检无特殊者可能为肾后梗阻所致,l应检查有无妊娠子宫嵌顿,l产时或产后尿潴留,l术后尿管引流不畅等。
2.系统症状尿毒症早期多出现消化道症状,l如厌食、i恶心、i呕吐,l甚至腹痛,l严重者消化道出血。精神神经系统可见表情淡漠,l动作缓慢,l定向障碍,l嗜睡.终至惊厥而昏迷。呼气和尿液有尿臭。贫血明显并迅速加重。肾缺血使肾素一血管紧张素系统激活,l常伴高血压,l病人感严重口渴,l过多饮水使体内积水而出现全身水肿、i腹水、i肺水肿和心衰症状。病人易感染而高热,l白细胞计数升高。
3.实验室检查11主要有肾小球滤过率(GFR)降低,l血液中尿毒素增加,l低钙、i高钾、i高磷、i酸中毒等。
(1)非孕病人尿毒症标准
1)氮质血症期:iGFR降至50ml/min以下,l血1Cr>178μmol/L(2mg/d1),l血BUN>9mmol/L(25.2mg/dl)。病人感乏力、i食欲减退和贫血。
2)尿毒症早期:iGFR<25ml/min,lCr>4415μmol/L(5mg/d1),lBUN>20mmol/L(56mg/d1),l病人有明显症状。
3)尿毒症晚期:iGFR<10ml/min,l为终末期。
(2)妊娠病人尿毒症:i因孕期生理性血容量及1GFR增高,l血清BUN≥10.7mmol(30mg/d1),lCr≥132.6μmol/L(1.5mg/d1),l即为明显肾功能受损。临床上尚应结合症状作出判断。
少尿或无尿期肾小球病变使水钠潴留,l血钠升高;肾小管及间质病变则因钠回收障碍可引起低钠血症、i低钙、i高钾、i高磷及酸中毒等。
血液学检查可见血小板减少,l血红蛋白低下,l涂片见红细胞异常或破碎。应常规检查凝血酶原时间、i凝血时间、i纤维蛋白原等,l以早期发现DIC。此外,l应查血、i尿糖排除糖尿病性昏迷,l并查肝脏功能。
4.其他辅助诊断常规心电图检查,l注意钾代谢紊乱的影响。B超检查可了解肝、i肾影像学变化。必要时作CT检查,l了解颅内病变。