第6次GOG大会1111998年
宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤，l在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。自20世纪70年代以来，l虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治，l在某些地区，l宫颈癌的患病率有明显的下降，l但从全国范围来看，l宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。但如能早期诊断，l及时、i合理的治疗，l理疗效果是比较好的。宫颈上皮内瘤样变（CIN）是宫颈癌的癌前病变。这是一组病变包括CIN1级，l即宫颈轻度非典型增生；CIN2级，l即宫颈中度非其典型增生；CIN3级，l即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变，l为提高宫颈癌的诊治水平及治疗效果，l提出下列诊治规范。
1诊断
1.询问病史11按住院病历询问并记录各项内容，l尤其要询问有无CIN的病史，l如有，l是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄、i孕产次和时间。
2.临床表现
(1)早期无症状：i无论是CIN还是早期宮颈癌患者，l一般无明显症状。
(2)阴道出血：i常为接触性出血，l多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血囊一般较少，l晚期病灶较大时，l可表现为出血量多，l甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长，l周期缩短，l经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。
(3)白带增多：i白带呈白色或血性，l稀薄似水样，l也有为黏液、i米泔样，l有腥臭。晚期可继发感染。白带呈脓性伴恶臭。
(4)晚期继发性症状：i晚期患者根据病灶范围累及的脏器而出现一系列症状，l如癌灶侵犯盆腔缔组织、i骨盆壁，l压迫输尿管、i直肠、i坐骨神经等出现骨盆疼痛、i尿频、i尿急、i血尿、i肛门坠胀、i大便稳结、i里急后重、i便血、i下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，l导致输尿管梗阻、i积水，l最后导致尿毒症等。
(5)后期衰竭：i疾病后期患者出现消瘦、i贫血、i发热和全身衰竭等。
3.妇科检查11妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。
(1)宫颈：i光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈蚓状、i结节状、i溃疡或空洞形成，l宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，l宫颈可呈桶状，l但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，l未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，l触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。
(2)宫体：i一般大小正常，l若癌灶侵犯子宫，l宫体可能增大、i固定。
(3)宫旁组织：i癌肿浸润主韧带、i宫骶韧带，l可使其增厚，l呈结节状，l质硬、i不规则，l形成团块直达盆壁、i固定。
（4）阴道和穹窿部：i癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部、i检查时肉眼可见癌灶组织增厚、i质硬、i缺乏弹性等。
4.1辅助检查
(1)阴道细胞学检查：i凡已婚妇女，l初次妇科检查或防癌普查时，l必须进行引导脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周，l取材涂片，l立即固定与95％乙醇溶液内15min，l取出后才用巴氏染色法染色。
细胞学诊断结果表示方法，l目前仍可继续采用巴氏5级分类法（表6-9）
除采用巴氏5级分类法外，l现FIGO建议推广应用Bethesda（TBS）分类法（表6-10）。该分类法不仅对细胞学变化有具体的详细的描述，l同时对标本制作，l教材的妥当与否提出了要求。我国的一些大城市已开始采用此分类法，l目前，l正在积极准备，l将向全国推广。
表6-911宫颈炎的阴道细胞学分级
表6-1011子宮颈癌Bethesda分类法
注：i*HPV所致的细胞学改变——挖空细胞异型增生。湿疣性异型增生均属低级别LSIL。11**对意义未明确的非典型鳞状上皮细胞。应尽可能进一步定性，l或倾声厂反应性改变或癌前病变或癌。
(2)碘试验：i当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，l借助碘试验可发现异常部位。目前，l常用的碘溶液是lugol溶液或2％碘液。细胞不着色者，l为碘试验阳性。
宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图6-1
(3)阴道镜检查：i阴道镜可将病变放大6～40倍，l在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，l主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、i毛细血管间距、i上皮表面、i病变界限等，l在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。
(4)宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：i这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，l一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、i6、i9、i12点处取4点活检。或在碘试验、i阴道镜检查下观察到的可疑部位，l取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上涂片，l宫颈活检阴性时，l应用小刮匙搔刮宫颈管，l刮出物送病理检查。
图6-111宫颈细胞学涂片结果的处理程序
(5)宫颈锥切术；当宫颈刮片多次检查为阳性，l百宫颈活检为阴性或活检为原位癌，l但临床不能排浸润癌时，l可行宫颈锥切术，l以明确诊断。
(6)其他检查：i根据患者具体情况，l要确定宫颈癌患者的临床分期时，l有时还须进行如下辅助检查，l即胸部X线检查、i静脉肾盂造影、i肾图、i膀胱镜及直肠镜等。
临床分期
宫颈癌的临床分期(FIGO，l1995年)，l见表6-11。
表6-1111宮颈癌的临床分期
有关分期的补充说明：i
(1)不分期者：i由于临床无法估计宫颈癌是否己扩散至宫体，l因此，l不考虑列入分期。
(2)10期：i包括上皮全层均有非典型细胞。但无基底膜间质完整浸润者。
(3)Ⅰ期：iⅠA期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。ⅠA期再分为ⅠA1期和ⅠA2期，l旨在进一步了解这些病变的临床行为，l以往的“ⅠB期隐匿癌”的名词应予取消。
(4)Ⅱ—Ⅲ期在进行盆、i腹空检查是，l应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，l以确定期别。肿瘤固定于盆壁宫旁组织增厚，l但增厚为非结节状，l并有弹性，l与病灶不连续者，l多为炎性浸润。如增厚为结节状或弹性丧失，l使肿瘤与盆壁间距离缩短者，l则应列为ⅡB期。从临床检查难以确黨富旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，l只有确定霉夯组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，l或肿瘤本纛扩展到盆壁者，l方可列为Ⅲ期。即使根据其他检瘴列为Ⅰ期或Ⅱ期者，l若有癌性输尿管狭窄而产生肾无功能时，l也应列为Ⅲ期。
(5)Ⅳ期：i膀胱有泡样水肿者，l不能列为Ⅳ期。赞兢镜检查见到隆起及沟裂，l并在同时通过阴道或冀屠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，l应视为鼢黏膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，l应在峰麓壁取活体组织检查证实。
病理分型
病理分型主要有：i①宫颈鳞形细胞癌。②宫颈靠癌。③宫颈腺鳞癌。
子宫颈癌
全国子宫颈癌防治研究协作会议关于细胞涂片诊断标准的5级分类法(1978年7月)。
Ⅰ级：i未见异常细胞。
Ⅱ级：i发现异常细胞，l但均为良性。
(1)轻度(炎症)核异质细胞、i变形细胞等。
(2)重度(癌前)核异质细胞，l细胞形态明显异常，l但仍属于良性范围，l需定期复查。
Ⅲ级：i发现可疑恶性细胞。
(1)性质不明细胞。
(2)细胞形态明显异常，l难于肯定其良、i恶性，l譬要涯期复查核实。
(3)未分化或退化的可疑恶性细胞与恶性裸核。
Ⅳ级：i发现待证实的癌细胞(高度可疑的恶性细胞)，l具有恶性特征但不够典型；或虽典型但数目寨步，l需要复核，l例如，l高度可疑的未分化或退化癌细胞，l或少数低分化癌细胞。
Ⅴ级：i发现癌细胞，l其恶性特征明显或数目较多，l可作互相比较以确定为恶性者，l例如高分化的鳞癌或腺癌细胞；成群未分化或低分化癌细胞。