(一)临床表现

1.病史11恶性葡萄胎绝大多数有良性葡萄胎病史，l但也有良性葡萄胎史不明确，l一开始即以子宫穿破，l腹腔内大出血，l阴道大出血或其他转移灶出血而急症来诊者。

2.阴道流血11阴道流血是恶性葡萄胎最常见的症状。葡萄胎清官后3～4周甚至数月，l仍有持续而不规则流血，l或月经恢复正常后又有流血，l应高度疑有恶性葡萄胎的可能。当葡萄胎侵及子宫肌层内血窦，l与子宫腔相通时可引起阴道大出血；穿出子宫浆膜，l则引起腹腔内或阔韧带内大出血。此种出血均较严重，l可导致休克，l甚至死亡。

若病变极小，l组织巳退变，l病变局限于子宫肌层内，l表面有包膜覆盖，l与子宫腔不通，l或者在子宫内已无原发病灶时，l也可以不发生阴道出血。

3.盆腔检查所见11盆腔检查时可见外阴-阴道、i宫颈或穹隆部有紫蓝色出血性结节，l破溃时有出血或自然止血。子宫颈口出血多少不定。子宫复旧不良或增大明显，l超出盆腔时，l可在腹部触及。子宫穿孔者，l局部有疼痛及压痛，l腹部有内出血体征。穿入阔韧带者，l可摸到该部有血肿形成，l有压痛。刮宫可得到残存葡萄胎组织，l但因绒毛侵入肌层，l也可能刮不出病变组织。一侧或双侧可触及卵巢黄素化囊肿，l合并蒂扭转者有腹痛及压痛。

4.咯血及其他症状11恶性葡萄胎有肺转移者常有咯血，l痰中带血丝。个别有大量肺微血管栓塞者，l则出现胸闷、i气急、i呼吸困难等症状。恶性葡萄胎有大量葡萄状组织者，l可伴有妊高征。转移至脑部时则有剧烈头痛、i恶心、i呕吐、i偏瘫、i昏迷等神经系统症状，l甚至死亡。病变侵及膀胱者，l可出现血尿，l侵及肠胃道者可出现便血。

(二)诊断要点与方法

1.1葡萄状胎块排出3～4周甚至数月以后阴道出血，l子宫增大以及出现远处转移等典型病史。

2.HCG测定11HCG测定对诊断恶性葡萄胎有重要价值。在葡萄胎清除后，lHCG滴度下降，l以后又复上升，l或持续2～3周不继续下降，l或持续8～12周仍不恢复正常者，l应高度怀疑有恶变。

3.诊断性刮宫11恶性葡萄胎由于病变深入肌层，l可能刮不孙病变组织，l故一般不以刮宫作为诊断依据。如有刮出物，l在肌层或血窦中找到绒毛组织，l即可确诊。显微镜下可见滋养细胞增生较良性葡萄胎更为活跃。一般认为接近子宫蜕膜的绒毛上皮较远离蜕膜者增生更显著，l故送检标本应取材。刮宫术前、i后应配合HCG检查。如刮不出或只刮出少量葡萄胎组织，l而HCG不下降，l应考虑为恶性葡萄胎。

4.造影检查

(1)子宫碘油造影：i子宫碘油造影如显示子宫壁边缘不整齐，l或有造影剂进入子宫肌层，l可协助诊断。

(2)盆腔动脉造影：i盆腔动脉造影显示病灶部位血窦丰富，l造影剂潴留时间长，l动脉屈曲延长。由于葡萄胎侵入子宫肌层，l破坏血管，l形成动静脉瘘，l故静脉提前显影。血窦中若见水泡形成的圆形或半圆形充盈缺损。有助诊断。检查结果须结合临床，l全面考虑。

5.转移病灶的检出11最常见的是肺部转移，l多有咯血史，l胸部X线摄片显示肺内小圆形或云片状阴影有助诊断。透视不一定能看到病变。

阴道出血性结节、i子宫病变的穿破等，l经手术切除标本的大体和显微镜检查，l可确诊。

脑部转移者有剧烈头痛，lX线摄片、iCT及磁共振成像(MRI)检查有助诊断。

总之，l如能在良性葡萄胎病人严密随诊中，l发现HCG含量异常，l即可在症状出现前确诊恶性葡萄胎，l如出现肺及阴道转移病变，l一般诊断多无困难。