1TNM分期

1原发肿瘤(T)

(一)确定肿瘤大小

查体或乳腺X线、i超声等影像学手段测量原发肿瘤(T)的大小是临床分期的一项最为确切的指标。病理学上所指的肿瘤大小(T)仅指肿瘤浸润成分的大小，l例如，l肿瘤有4cm为导管内癌成分，l0.3cm为浸润成分，l该肿瘤应归为T1a。原发肿瘤体积的任何组织被取走用于特殊研究之前，l如测雌激素受体，l对已接受多次针吸活检的病人，l测量残存的癌灶体积会明显降低T分级，l造成肿瘤的分期相对较低。对于这样的病例。原发肿瘤的大小应在结合影像学和所有组织学检查的基础上予以综合判断。

(二)Tis分级

原位癌是指只在原位生长，l而不向周围浸润的癌肿，l用Tis表示，l包含提示类型的亚分级。Tis(DCIS)包括导管原位癌以及同时具有导管原位癌和小叶原位癌表现的肿瘤。尽管有证据表明小叶原位癌只是偶尔发展使用性小叶癌，l但是越来越多的人认为小叶原位癌是乳腺癌发生的高危因素。由于LCIS病例常伴有严重的细胞不典型增生(多形性)，l即使在分化良好的LCIS也常伴有广泛和局限的恶性细胞分布，l所以它也可能发展为浸润性小叶癌。在国家疾病统计数据库中，lLCIS已按恶性肿瘤予以登记，l在此分期系统中需表示为Tis(LCIS)。在临床上没有触及相应肿块或在病理学上无浸润性癌表现的乳头Paget病归为T泗(Paget)。乳腺任何部位(临床)或有浸润性成分(病理)的Paget病按其肿块大小和浸润成分的大小进行分期。

(三)乳腺癌微浸润

微浸润是指癌细胞突破基底膜进入邻近组织的最大直径不超过0.1cm。多灶微浸润时，l应以直径最大的微浸润灶作为分期的依据(切记不要用各浸润点直径的总和作为指标)。人们应该像对待多灶浸润癌一样，l重视多灶微浸润，l并对其进行量化研究。

(四)同时性同侧多发癌

下列方案适用于同时性同侧多发癌(具有浸润性，l肉眼可见)的分期，l该标准不适用于一个肉眼可见的癌结节伴多个孤立镜下癌灶的情况。更保守地说，l这里所指的原发癌仅限于独立发生，l同时位于乳腺的不同象限的情况。

1.用最大的原发癌来进行T分级，l不要对较小的癌灶进行单独T分级。

2.同时性同侧多发癌应单独记录，l其结果应予单独分析。

(五)双侧同时乳癌

每个肿块按独立的原发癌予以分期。

(六)炎性乳癌

炎性乳癌是临床和病理的集合体，l它的特征是乳腺充血水肿(橘皮样变)，l通常触不到肿块，l这些临床改变常累及大部分的乳腺皮肤，l一般来说，l受影响后的乳腺皮肤很快就起了变化，l因此，l炎性乳癌这个词并不是指晚期乳腺癌的皮肤表现。影像学资料可能有肿块和整个乳腺皮肤增厚的特征，l橘皮样的临床表现是癌栓栓塞真皮的淋巴管造成的；但在皮肤活检时可能明显或不明显，l炎性乳癌分级为T_4d一定要记住炎性乳癌只是一个临床诊断，l缺乏临床表现，l只见到真皮淋巴管有癌细胞不能称为炎性乳癌。炎性乳癌的分期除了要具有临床影像学资料，l同时必须要有活检证实癌肿存在，l无论是在真皮淋巴管或在乳腺实质中。

(七)乳腺皮肤

除外在T_4b和T_4d中所描述的皮肤改变，l橘皮样皮肤、i乳头回缩或其他任何皮肤变化，l在T₁、iT₂或T₃中也可能出现，l不会改变肿瘤的分期。

1区域淋巴结(N)

(一)肉眼可见的转移

不能确定区域淋巴结是否转移者定为Nx或pNx(本次手术前已切除或本次未切除。无病理学检查)，l区域淋巴结没有转移表示为N₀或pN₀

临床上已发生淋巴结转移者，lN₁表示一个可活动的或多个同侧腋窝淋巴结；N_2a表明转移至腋窝的淋巴结已相互融和(或)与其他结构粘连固定；N_3a表明转移至同侧锁骨下淋巴结;N_2b表示转移至同侧胸骨旁淋巴结，l且能够被影像学检查到(包括CT检查和B超检查，l但不包括淋巴管闪烁造影术)或临床体检查出，l同时腋窝淋巴结无转移；如同侧胸骨旁淋巴结转移，l能够被影像学证实或临床体检查出，l同时伴腋窝淋巴结转移定为N_3b；无论是否发生腋窝或胸骨旁淋巴结转移，l转移至同侧锁骨上淋巴结定为N_3c。

病理学检查淋巴结阳性，l且有一个或数个直径大于2mm，l若腋窝的阳性淋巴结数量为l～3个，l定为pN_1a；4～9个定为pN_2a；10个或10个以上定为pN_3a。通过前哨淋巴结活检，l而不是影像学资料(不包括淋巴管闪烁造影术)或临床体检，l证实同侧胸骨旁淋巴结转移，l且无腋窝淋巴结转移定为pN1b(如同时同侧腋窝有1～3个淋巴结转移定为pN_lc；如同时同侧腋窝淋巴结转移数目超过4个，l定为pN_3b)。如组织学证实同侧胸骨旁淋巴结转移且能够被影像学证实(不包括淋巴管闪烁造影术)，l同时不伴或伴腋窝淋巴结转移，l分别定为pN_2b和pN_3b；组织学证实同侧锁骨上淋巴结转移定级为pN_3c;只要定期为pN₃，l不论原发癌的大小私恶性程度如何。均为Ⅲc期。如果仅仅是以前哨淋巴结病理切片来确定病人分期，l用(sn)来表示“前哨淋巴结”，l例如，lpN₁(sn)。如果一个肿瘤最初的定期是依据前哨淋巴结的病理切片来定的，l但随后就按标准术式切除了腋窝淋巴结作病理切片，l该肿瘤的定期应依据腋窝淋巴结切片总的结果来定(即也包括前哨淋巴结)。

(二)孤立瘤细胞和微转移

孤立瘤细胞OTCS>是指最大直径不超过0.12mm单个细胞或小的细胞株，l通常组织学切片证实不具有恶性特征(例如，l增殖或基质反应)。如果对组织学检查为淋巴结阴性的病人另做免疫组化检查，lITG该区域淋巴结用pN₀（i-）或pN₀(i＋)来表示。

微转移是指肿瘤最大直径大于0.2mm，l但小于2mm，l组织学检查为恶性(如，l增殖或基质反应)。仅发现有微转移(直径＜2mm)的肿瘤被定期为pN₁mi，l如微转移仅能够被免疫组化所证实，l则用(i+)来表示免疫组化阳性[如pN₁mi(i+)]。

对组织学和免疫组化都是阴性的淋巴结，l采用分子生物学方法(例如，l反转录聚合酶链反应，lRT-1PCR)证明其为转移阳性，l该区域淋巴结用pN₀(mol-)或pN₀(mol+)来表示。

远处转移（M）

不能确定什么地方有远处转移的病例用M_X表示，l没有远处转移用M₀表示，l已有一处或多处远办转移用M₁表示。病史和体格检查对确定一个M₀的病例就足够了，l不需要再做影像学检查和其他检查。需要提醒注意的是锁骨上淋巴结转移现已定期为N₃，l而不是M₁。

TNM定义原发肿瘤(T)

临床和病理的原发肿瘤(T)的分级定义相同。如果用体检的方法来测量，l可以用大标题(T₁、iT₂或T₃)来表示。如用其他方法，l如乳腺X线或病理测量，l可以用T₁的亚分级表示，l肿瘤测量应至少精确到0.1cm以下。

T_X111111111111原发癌无法评估。

T₀111111111111无原发癌证据。

Tis11111111111原位癌。

Tis(DCIS)11111导管原位癌。

Tis(LCIS)11111小叶原位癌。

Tis(Paget)1111没有瘤块的乳头Paget病。

注：i有瘤决的Paget病按瘤决的大小进行分级。

T₁11111111111肿瘤的最大径≤2mm。

T_1mic11111111微授润的最大径≤O.1cm。

T_1a1111111111肿瘤最大径＞0.1mm，l但≤o.5mm。

T_lb1111111111肿瘤最大径＞0.5cm，l但≤lcm。

T_lc1111111111肿瘤最大径＞1cm，l但≤2cm。

T₂11111111111肿瘤最大径＞2cm，l但≤5mm。

T₃11111111111肿瘤最大径5cm。

T₄11111111111无论肿瘤大小，l只要直接侵及胸壁(a)或皮肤(b)，l细分级如下。

T_4a1111111111侵及胸壁，l但不包括胸大肌、i胸小肌。

T_4b1111111111水肿(包括橘皮样变)或乳腺皮肤溃疡，l或同一乳腺内出现皮肤卫星结节。

T_4c1111111111T_4a加T_4b。

T_4d1111111111炎性乳癌。

区域淋巴结(N)

(一)临床

N_X11111111111不能确定是否发生区域淋巴结转移(如：i曾行手术切除)。

N₀11111111111无区域淋巴结转移。

N₁11111111111腋窝淋巴结转移但可活动。

N₂11111111111同侧腋窝淋巴结转移融合固定，l或临床提示明显的。同侧胸骨旁淋巴结转移，l但无腋窝淋巴结转移。

N_2a1111111111同侧腋窝淋巴结相互融合或与其他结构固定。

N_2b1111111111仅临床提示明显的同侧胸骨旁淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移。

N₃11111111111同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床提示明显的*同侧胸骨旁淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或胸骨旁淋巴结转移。

N_3a1111111111同侧锁骨下淋巴结转移。

N_3b1111111111同侧胸骨旁淋巴结和腋窝淋巴结转移。

N_3c1111111111同侧锁骨上淋巴结转移。

注：i“临床上明显的”是指影像学检查发现(但不包括淋巴管闪烁造影术)、i临床查体或大体病理标本可见。

(二)病理(pN)^a

pN_X1111不能确定是否发生区域淋巴结转移(淋巴结以前被切除或切除后未做病理)。

pN₀1111组织学检查无区域淋巴结转移，l未检查是否有孤立的肿瘤细胞团(ITG)。

注：i孤立肿瘤细胞是指单个癌细胞团或直径不趟过0.2mm的小细胞簇，l通常只有免疫组化(IHC)或分子生物学技术能检测到。有时也可能被HE染色证实。孤立肿瘤细胞(ITCs)并不显示恶性行为特征，l如增殖或基质反应。

pN₀（i-）11111111组织学检查无区域淋巴结转移，l免疫组化检测(IHC)阴性。

pN₀（i＋]）11111111组织学检查无区域淋巴结转移，l免疫组化检测(IHC)阳性，l但IHC检测的肿瘤细胞团直径≤0.2mm。

pN₀（mol-）111111组织学检查无区域淋巴结转移，l分子生物学检查(RT-PCR)^b阴性。

pN₀（mol＋）111111组织学检查无区域淋巴结转移，l分子生物学检查(RT-PCR)^b阳性。

注：ia：i分级要以腋窝淋巴结解剖为基础，l可做也可不做前哨淋巴结切片，l如分级仅靠前哨淋巴结切片而无腋窝淋巴结切片，l用(sn)表示“前哨淋巴结”，l如pN₀(i＋)(sn)。

b：iRT-PCR11反转录聚合酶链反应。

pN₁1111有1～3个腋窝淋巴结转移，l和(或)前哨淋巴结切片检查镜下发现胸骨旁淋巴结病灶，l但临床检查阴性^**。

pN_imi111微转移(最大径＞0.2mm，l但≤2mm)。

pN_la1111有1～3个腋窝淋巴结转移。

pN_1b1111胸骨旁前哨淋巴结切片检查镜下发现胸骨旁淋巴结转移，l但临床检查阴性^**。

pN_1c1111pN_la和pN_1b(如腋窝淋巴结受累数目超过3个，l胸骨旁淋巴结的定级应为pN_3b，l以反映肿瘤负荷增加)。

pN₂11111有4～9个腋窝淋巴结转移，l或临床明显的胸骨旁淋巴结转移，l但无腋窝淋巴结转移。

pN_2a1111有4～9个腋窝淋巴结转移(其中至少有一个肿瘤最大径＞2mm)。

pN_2b1111有临床明显的胸骨旁淋巴结转移，l但无腋窝淋巴结转移^*。

pN₃11111有10个或10个以上腋窝淋巴结转移，l或锁骨下淋巴结转移；或临床明显的。同侧胸骨旁淋巴结转移伴1个或多个腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移，l同时通过前哨淋巴结切片检查发现同侧胸骨旁淋巴结转移，l但临床不明显；或同侧锁骨上淋巴结转移。

pN_3a1111110个或l0个以上腋窝淋巴结转移(至少一个肿瘤最大径＞2mm)或锁骨下淋巴结转移。

pN_3b1111有临床明显的。同侧胸骨旁淋巴结转移，l伴1个或多个腋窝淋巴结转移，l或3个以上腋窝淋巴结转移，l同时通过前哨淋巴结切片检查发现同侧胸骨旁淋巴结转移，l但临床不明显一。

pN_3c11111同侧锁骨上淋巴结转移。

注：i*“临床明显”是指影像学检查发现(不包括淋巴管闪烁造影术)或临床体检发现。

**“临床不明显”是指影像学检查不能发现(不包括淋巴管闪烁造影术)或不能通过临床体检发现。

M_X111111不能确定是否有远处转移。

M₀111111无远处转移。

M₁111111有远处转移。

分期

0期1111111111T_is111111111111111N₀111111111111111111M₀

Ⅰ期111111111T₁^*1111111111111111_N0111111111111111111M₀

ⅡA期11111111T₀1111111111111111N₁111111111111111111M₀

T₁^*111111111111111N₁111111111111111111M₀

T₂1111111111111111N₀111111111111111111M₀

ⅡB期11111111T₂1111111111111111N₁111111111111111111M₀

T₃1111111111111111N₀111111111111111111M₀

ⅢA期11111111T₀1111111111111111N₂111111111111111111M₀

T₁^*111111111111111N₂111111111111111111M₀

T₂1111111111111111N₂111111111111111111M₀

T₃1111111111111111N₁111111111111111111M₀

T₃1111111111111111N₂111111111111111111M₀

ⅢB期11111111T₄1111111111111111N₀111111111111111111M₀

T₄1111111111111111N₁111111111111111111M₀

T₄1111111111111111N₂111111111111111111M₀

ⅢC期11111111任何T1111111111111N₃111111111111111111M₀

Ⅳ期111111111任何T111111111111任何N1111111111111111M₁

注：i*T₁包括T_1mic。如术后的影像学检查证实有远处转移，l上述分期可以改变.但要求该检查是在疾病没有进展的情况下，l确定诊断的4个月内进行的检查，l并且病人没有接受新辅助治疗。