北京医科大学口腔医学院11马绪臣11张震康
颞下颌关节紊乱综合征包括多种疾病状态，l不少学者对其分类问题进行过研究。但至今尚无一理想的分类方法。国外的分类多过于繁杂，l且常将肿瘤、i外伤、i关节强直甚至结缔组织病等均囊括其中，l给临床医师使用造成不便。国内张震康、i马绪臣等分类方法虽然沿用至今，l但随着认识的深入和临床病例的积累，l应进一步补充和完善。因此，l需要有一个更符合我国临床和科研工作需要的诊断分类标准，l以有利于交流和工作。
(一)诊断分类标准建议
在以往提出分类的基础上，l参照国际头痛学会和美国口颌面疼痛协会分类标准，l提出如下分类建议：i
1.咀嚼肌紊乱疾病11①肌筋膜痛；②肌炎；③肌痉挛；④不能分类的局部性肌痛；⑤肌纤维变性挛缩。
2.结构紊乱疾病11①可复性盘前移位；②不可复性盘前移位；③其他类型的关节盘移位(关节盘内、i外及旋转移位等)。
结构紊乱类各种疾病中均可伴有关节囊松弛、i扩张、i关节盘韧带松弛或撕脱等。在关节囊扩张、i松弛、i关节盘附丽松弛或撕脱的病例中，l常伴有颞下颌关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中，l常存在一个中间状态，l临床表现为开口过程中反复发生暂时性锁结，l关节盘不能恢复正常位置。
3.炎性疾病11滑膜炎和(或)关节囊炎，l急性或慢性。
4.骨关节病11可分为原发性骨关节病、i继发性骨关节病两类。分期：iⅠ期：i髁突皮质骨模糊不清、i消失或出现小凹陷缺损；Ⅱ期：i髁突骨质出现较广泛破坏；Ⅲ期：i髁突骨质破坏灶减少，l并出现修复征象；Ⅳ期：i髁突变短小，l前斜面明显磨平，l囊样变，l并形成完整的、i新的皮质骨板。常可伴有关节结节磨平及关节窝浅平宽大等。
Ⅰ～Ⅳ期中均可发生关节盘穿孔，lⅢ、iⅣ期可有骨赘形成。关节盘早期病理改变为关节盘移位，l关节盘穿孔前改变和关节盘穿孔则为关节盘移位的进展和结局。
(二)建议以“颞下颌关节紊乱病”代替“颞下颌关节紊乱综合征”命名
颞下颌关节紊乱综合征经历过诸多名称的更改。曾经有过重要影响并为口腔医学界广泛接受的名称主要有：i“科斯滕综合征(costen1syndrome)”、i“颞下颌关节疼痛-功能紊乱综合征(temporomandibular1joint1pain-dysfunction1syndrome)”、i“肌筋膜疼痛功能紊乱综合征(myofascial1pain-dysfunction，lMPD)”、i“颅下颌紊乱病(craniomandibular1disorders)”等。在我国曾先后用过“颞下颌关节功能紊乱症”和“颞下颌关节紊乱综合征”等。目前国外文献中较多应用的是“颞下颌关节紊乱病(tem-poromandibular1disorders，lTMD)”。这一名称是由Bell1W1E11983在美国牙医学会(ADA)会议上正式提出，l并为ADA所接受，l近年来得以较广泛的使用。对于颞下颌关节紊乱综合征命名的变化反映了人们对于该疾病认识的不断深化。笔者建议用“颞下颌关节紊乱病”取代“颞下颌关节紊乱综合征”，l因其所包含的内容已是多种不同的疾病实体，l而非一个症候群集合。此外，l以“颞下颌关节紊乱病”命名，l亦与国际文献近代发展趋向吻合。
(三)关于结构紊乱的概念及其与骨关节病的关系
人们对颞下颌关节结构紊乱或内紊乱(interna1derangement，lID)的认识已有100多年的历史。1842年Cooper1S1A描述了颞下颌关节盘前移位和关节半脱位。之后又不断有学者描述过弹响关节、i关节盘移位。如1929年，lWakely指出盘移位病例相当常见，l因关节盘的滑出或滑入可引起弹响，l造成患者痛苦和不适；1946年，lBarman等指出关节弹响是关节结构紊乱的最简单形式；1956年，lSilver等在关节盘损伤病例再次证明关节盘前移位的存在，l并指出其比通常想象的更为常见。20世纪60年代早期，lKiehn等在研究261例颞下颌关节病患者后，l指出关节结构紊乱是确实存在的。我国学者张震康1973年指出关节结构紊乱为关节有机结构的紊乱，l包括关节囊松弛、i关节盘各韧带松弛、i关节盘-髁突正常关系破坏等。1978年，lWilkes指出最常见的关节结构紊乱是关节盘前移位伴有关节盘后韧带的部分撕裂。1979～1980年，lFarrar和McCarty又分别指出，l关节结构紊乱指在正中颌位时，l关节盘前移位并伴有髁突后移位。这在当时代表了西方国家较权威性观点。1985年，l马绪臣等又指出关节结构紊乱应该包括多种关节盘移位，l如前移位、i旋转移位及内、i外移位等。
1996年，l美国口颌面疼痛学会介绍的内紊乱定义为“关节囊内关节结构关系破坏，l干扰了平滑的关节运动”。在颞下颌关节可与关节囊扩张或韧带撕裂、i破裂引起的关节盘位置或形态学的改变相关。因此，l笔者在建议分类中，l明确包括关节囊及关节盘韧带的病理改变。
“内紊乱”和我国学者长期应用的“结构紊乱”内涵是一致的，l而且“结构紊乱”这一名词已被全国高等医学院校统编的规划教材所接受，l已广泛应用于论文及专业书籍之中。鉴于这种历史发展状况，l本文作者仍建议沿用“结构紊乱”一词来涵盖各种关节盘移位及关节囊和关节盘韧带的各种病理改变一则使我国文献资料有延续性，l二则避免引起临床医务工作者的概念混淆。
多年来，l国内外学者均曾对结构紊乱与骨关节病的关系进行过探讨。大量资料已证明，l结构紊乱可以发展为骨关节病，l在临床追踪观察中已得证实。根据作者大量临床、iX线、i病理及尸体解剖研究认为，l结构紊乱与骨关节病关系密切，l结构紊乱可以发展为骨关节病，l但也可长期稳定不变，l取决于患者自身的不同状况。骨关节病可为结构紊乱的结局，l也可单独发生，l两者密切相关，l但可以仅是相伴发生。
(四)关于分类修改的几点说明
在本分类中，l笔者对在1985年提出的分类确如下修改：i
1.咀嚼肌紊乱疾病类所含内容有较大的扩展，l与国际头痛学会和美国口颌面痛学会所建议的标准基本一致。根据我院的资料和临床经验，l此类中以肌筋膜痛最为常见；肌痉挛、i肌炎较为少见；而肌纤维变性挛缩则更为少见，l常为外伤、i重度感染、i长期的肌痉挛及放射治疗的继发性病变。在本分类中，l未将美国口颌面痛学会提出的“新生物形成”一项包括在内。作者认为新生物应另有其独立分类，l不宜混淆在颞下颌关节紊乱病内。
2.关于“结构紊乱疾病”11在此项下主要列出了可复性、i不可复性盘前移位及其他类型的关节盘移位，l包括关节盘内、i外移位及旋转移位等。国外学者称为“内紊乱”(internal1derangement)或“关节盘紊乱”(disc1derangement)。国内学者长期以来用“结构紊乱”来概括此类疾病。近年来国内一些作者，l直接译用“内紊乱”，l从而在文献中用词不统一。本分类仍建议沿用“结构紊乱类疾病”这一名称以避免混淆。此外，l国外曾有少数作者将关节盘穿孔纳入此类。作者认为，l关节盘穿孔为关节盘严重的退行性病变，l纳入骨关节病更妥。
3.关于滑膜炎和(或)关节囊炎11骨关节病可以继发或并发滑膜炎。但作者注意到，l不少滑膜炎病例并不存在骨关节病，l甚至也无关节盘移位，l但有明显的关节自发痛、i关节外侧和髁后区的扪压痛及关节后、i上方的挤压痛，l提示存在关节囊炎或滑膜炎。此类病例可急性发作，l病程较短(数天或数周)，l在有关节积液时，l后牙往往不能咬颌；也可表现为慢性炎症过程，l持续迁延数月或数年之久，l此时则往往会发生关节腔内的粘连及开口受限加重等。因此，l此类疾病当单独列出，l并应有明确的相关治疗措施。
4.关于骨关节病分类11临床根据病因及临床表现将骨关节病分为原发性和继发性。颞下颌关节紊乱综合征器质性改变类实质为继发性骨关节病。这在1985年所提出分类中已阐述，l并将其分为1～4期。本建议分类，l接受了美国口颌面疼痛学会建议分类，l将原发性骨关节病划在颞下颌关节紊乱病内。由于原发性及继发性颢下颌关节骨关节病的X线、i病理改变无法区别，l临床治疗原则基本一致。归入一项下，l便于临床治疗工作。骨关节病4期分类主要是为科研工作的需要，l有利于更加准确具体地反映患者骨质改变状态。
5.本建议分类存在的问题
(1)由于医学检查技术的进步，l很多临床和普通X线检查不能或难以发现的关节病变及肌病，l如关节软骨改变、i滑膜的病变、i肌肉供血的变化等，l可经过关节镜检查、i同位素扫描、i肌电检查及红外热像检查等技术发现，l但未包括在本分类内。主要是因为这些医学检查技术目前在我国尚无法得到广泛应用，l如果将其内容涵括在本文建议分类时，l会造成临床应用上的困难。
(2)在本建议分类中，l虽然基本上涵盖了临床上常见的颞下颌关节紊乱病的绝大多数情况，l基本上适用于我国目前的临床工作，l但未能包括精神心理因素对于颞下颌关节紊乱病的影响。这一问题的妥善解决尚有待于我国临床工作水平的普遍提高和科研工作的进一步发展。要提出一个既适合临床、i又适用于科研的理想分类是相当困难的，l需不断完善和发展。