美国眼科学会112000年
指南的概况
(一)指南的适应证
主要针对原发性闭角性青光眼和相关事件，l包括急性闭角型青光眼、i间歇性房角关闭、i慢性闭角型青光眼、i闭角型青光眼残余期、i虹膜高褶综合征、i解剖性窄房角。
(二)原发性房角关闭的定义
是指在无其他原因的情况下由瞳孔阻滞所致的粘连性前房角关闭或房角接触性(appositional)关闭，l这种房角关闭与眼压(I0P)升高和青光眼性视神经病变有关或无关。基于青光眼为一组以视神经损害和视野缺损为特征的疾病，lFoster等提出视神经损害是青光眼诊断的必要条件，l仅有房角关闭或眼压升高应诊断为原发性房角关闭(primary1angle1closure，lPAC)，l在PAC的基础上发生了视神经损害才诊断为原发性闭角型青光眼(primary1angle-closure1glaucoma.PACG)。
(三)指南的范围
适用于各年龄阶段具有瞳孔阻滞危险因素的人群，l内容包含针对PACG及相关患者的诊断和治疗意见，l最终目的是预防和治疗PACG，l保存视功能。
(四)指南的目的
(1)发现已患PACG的患者或危险人群。
(2)合理处理闭角型青光眼急性发作期。
(3)使用激光虹膜切开或手术虹膜切除逆转或预防阻碍房水流出的瞳孔阻滞。
(4)前房角镜检查确定残余的闭角是否是周边前粘连所致。
(5)确定是否存在除瞳孔阻滞以外的其他机制，l如虹膜高褶综合征、i房水迷流、i脉络膜渗漏等。
(6)观察患者IOP、i房角粘连进展情况及视神经损害作为治疗指征。
(7)减少治疗的副作用及其对视力、i健康和生活质量的影响。
(8)检查对侧眼是否存在房角关闭或狭窄。
(9)教育和鼓励患者投入疾病治疗。
原发性房角关闭的机制和临床特征
(一)原发性房角关闭的机制
原发性房角关闭是由虹膜-晶状体位置不当引起，l房水由后房流向前房的阻力随着相对性瞳孔阻滞的进展而增加，l致使前后房压力差增大，l周边虹膜向前膨隆，l堵塞小粱网的滤过部分，l最终导致IOP升高。周边虹膜与小梁网的长期接触可引起粘连，l损害小梁网的滤过功能。
(二)临床特征
房角关闭通常为双眼，l但多表现为单眼发病。患者可以有也可以无IOP升高或视神经损害的体征，l如有IOP升高和视神经损害即被认为是PACG。
1.急性原发性房角关闭(acute1primarv1angle1closure)房角突然全周关闭，lIOP快速升至很高水平。高眼压使角膜水肿，l视力模糊、i虹视.充血、i疼痛等。有时伴有恶心、i呕吐等症状。急性发作也可以是间歇性PAC或慢性房角关闭的结果。
2.1间歇性或亚急性原发性房角关闭(intermittent／subacute1primary1angle1closure)11急性发作有自限性可自发缓解，l但有复发倾向。可造成慢性房角粘连伴有或无青光眼性视神经病变。除非考虑到房角关闭的危险，l否则间歇性或亚急性房角关闭常被忽视。
3.慢性原发性房角关闭(chronic1primary1angle1closure)11如果周边前粘连致部分房角关闭，lIOP可正常或轻度升高。症状较轻或缺乏。房角关闭也可能呈慢性进展性，l导致IOP持续升高及青光眼性视神经损害。
4.慢性房角关闭残留期(residual1stage1of1chronic1angle1closure)虹膜切开术后I0P仍高称为房角关闭残留期，l需要附加治疗以防止或减缓视神经损害的进展。
5.虹膜高摺及虹膜高褶综合征(plateau1iris1configuration1and1syndrome)11虹膜高褶的解剖特点是中央前房较深而房角拥挤，lIOP可正常或升高。与睫状突前移周边虹膜抬高房角关闭有关，l不存在明显的瞳孔阻滞因素。
虹膜高褶综合征在虹膜切开术后房角仍处于拥挤状态，l高IOP在虹膜切开后仍持续存在，l扩瞳后因周边虹膜加重房角堵塞IOP进一步升高。
6.疑似原发性房角关闭(primary1angle-closure1suspect)11窄房角患者有房角关闭的危险。房角极窄的高危患者应接受预防性治疗，l而低危患者可不考虑。
流行病学特点与危险因素
(一)患病率
不同种旅及民族房角关闭的患病率不同，l高加索人最低，l阿拉斯加因纽特人最高。威尔士0.09％(40岁以上)，l瑞士0.1％(55～69岁).英格兰0.17％(40岁以上)，l阿拉斯加因纽特人2.65％(40岁以上)，l中国北京及蒙古1.4％(40岁以上)。根据各国报道，l估计在美国所有类型的PACG约占全部青光眼病例的10％，l而在亚洲PACG最为多见。
(二)危险因素
远视、i房角关闭的家族史、i老龄、i女性、i爱斯基摩人或远东地区人群。
(三)自然病程
急性房角关闭患者不接受治疗有视力丧失危险，l大约一半未治疗的对侧眼在5年内可发展为房角关闭，l未治疗患者的自然病程是双目失明。
原发性房角关闭的诊断与治疗
总的目标是经过临床处理，l使关闭的房角重新开放、i瞳孔阻滞解除、iIOP稳定而满意。
(一)诊断
1.1病史包括全身病史和眼科病史，l特别注意间歇性房角关闭的症状，l如：i视物模糊、i虹视、i眼痛或眉部疼痛、i眼红等[A，lⅢ]。注意询问急性闭角型青光眼的家族史[A，lⅡ]。
2.体格检查应当包括如下几项(有些检查可以推迟到首发症状缓解后再进行)[A，lⅢ]：i
(1)屈光状态评估[A，lⅡ]：i远视眼患者，l特别是老年人，l容易合并窄房角，l属于房角关闭的危险因素。
(2)裂隙灯检查：i目的是评价并记录角膜情况、i中央及周边前房深度，l前房角关闭发作的征象[A，lⅢ]，l如节段性虹膜萎缩、i青光眼斑、i虹膜后粘连、i瞳孔闭锁等。
(3)IOP测量：i推荐使用Goldmann压平眼压计，l在检查房角和散瞳之前测量双眼IOP[A，lⅢ]。
(4)房角镜检查：i对每例疑似青光眼患者均需进行双眼房角检查，l推荐使用压陷式房角镜检查房角解剖结构、i接触关闭的程度、i周边前粘连等情况[A，lⅢ]。若角膜雾状水肿影响患眼检查，l先检查其对侧眼[A，lⅢ]。局部使用甘油可使角膜透明以便观察。Zeiss公司的四面压陷式房角镜有助于鉴别房角接触性关闭(appositional1closure)和粘连性房角关闭。
(5)视盘和视网膜神经纤维层评价：i为青光眼视神经损害提供客观的结构信息。视盘或视网膜神经纤维层的结构改变较最敏感技术发现的视野缺损改变更早。视盘检查推荐扩瞳(可行时)眼底立体照相，l对于房角极窄或关闭的患者不得扩瞳[A，lⅢ]。视网膜神经纤维层检查推荐使用无赤光直接检眼镜或裂隙灯生物显微镜。
(6)视盘形态的记录：i常规使用视盘彩色立体照片作为客观记录，l并为将来比对提供观察基线[A，lⅡ]。与裂隙灯立体镜观察视盘一样，l窄角患者激光虹膜切开术前不可扩瞳眼底照相检查。若无条件做视盘彩色立体照相，l可用图示代替[A，lⅢ]。
(7)视野评估：i有诊断意义。初次评估可待急性发作治疗后再进行。
3.激发试验11对于高危患者使用试验激发瞳孔阻滞存在争议。试验的假阴性率和假阳性率均很高，l根据其结果来预测哪一位患者今后有可能出现急性发作并不可靠。激发试验包括俯卧试验、i暗室试验、i暗室俯卧试验及药物扩瞳等。青光眼专家就应用哪一项激发试验作为治疗干预的基础未达成一致意见。对于PACG的高危患者，l仔细的房角镜检查综合其他临床发现基本可以代替激发试验作出治疗决策。