面神经麻痹

Stennert提出下述方案,l这种评价方案能快速提供各个患者情况的综合报告,l容许对总的结果及各别的功能进行组间比较。

麻痹评分

下表是一个诊断卡片,l用它决定麻痹指数,l按顺序检查每个项目,l否定的总和就是麻痹分数。

下表将面部表情肌功能分两段评分:i静止期分配40%,l主动运动占60%。

虽然美容很重要,l但安静时张力不如主动运动重要,l因为前者主要依靠皮肤,l皮下组织和肌层的细胞充盈度等。如在新近麻痹的年轻人,l特别是儿童或矮胖型人,l虽然肌电图显示麻痹,l却常显示较好的肌张力及面部对称。主动运动则能更好地告知残存的麻痹和神经再生的程度。

上表中将面部分为与肌肉结构相关的3个区:i额部、i眼周区及口周区。在全面评价时各区所占比例:i额部10%,l眼周40%,l口周50%。上述比例分配符合相关的美容和功能的重要性,l说明如下:i

额:i因为在安静时健侧额部几乎皆呈平坦或仅有不明显的皱纹,l所以不计分,l但在主动运动时,l如无皱纹或见不到提眉时,l在美容上很明显。测量发际与眉毛间的距离,l与健侧比较,l麻痹侧的能动性小于健侧的50%,l扣1分。

眼周区:i睑裂两侧2mm的差距在美容上不明显,l如相差3mm或更大,l扣1分。如下睑张力太差发生外翻,l再扣1分。

睑闭合至关重要,l根据肌肉用力程度分为轻闭眼(相当于睡眠或眨眼)及用力闭眼(最大神经支配),l如闭合不全各占1分。

口周区:i在美容上很重要,l安静时两侧口角水平相差3mm或更大扣1分,l鼻唇沟消失另扣1分,l但假如鼻唇沟不明显,l甚至在提唇肌和颓肌完全麻痹后也不发生面部不对称,l因此就不能扣分。

由于口周区在表情运动中的特殊重要性,l故其主动运动占3分。如果病人在示齿时只能显露一个尖牙或根本不能露出则扣1分。如果不能露出第二上切牙的整个宽度,l说明颧、i颊和提唇肌明显麻痹,l再扣1分。评价很强的口轮匝肌的神经支配是看病人吹哨的能力。客观的检查方法是测量人中和口角间缩短的距离,l如果小于健侧短缩的50%,l另扣1分。

为了满足临床常规工作中需要的简洁和综合的报告,lStennert一度采用双记分法,l分子表示安静时的肌张力,l分母表示主运动麻痹分数。例如0/6,l表示安静时肌张力正常,l健侧与患侧无明显差别,l但完全无自主运动,l这是年轻病人新近麻痹的典型表现。另外,l3/3则表示安静时肌张力不好,l合并不完全的运动恢复。这种情况多见于功能恢复不全的病例,l上述两种情况虽然麻痹记分都是6分,l但含义不同。

继发缺陷评分

评价面神经病变后的情况,l除肌肉的功能状况外,l愈后的缺陷亦很重要。下表列出这方面重要的计算指标。Stennert认为这些发现应与临床麻痹程度分别评价,l理由见下表。

在所有神经结构(特别是其结缔组织结构)部分或全部破坏的严重病变,l功能恢复只能靠束外异态神经再生,l也即错位指向。这说明像连带运动,l面部痉挛、i鳄鱼泪、i挛缩等继发缺陷,l只有当足够数目的轴突再长入末梢时才能发生,l两者虽无线性关系,l但有理由认为神经再生越好,l继发缺陷可能越明显,l所以在总的评价神经支配及缺陷愈合时,l应从好的神经再生得分减去伴随的连带运动的分数,l1Stennert认为评价神经再生良好但伴有很多缺陷的病人,l应与神经再生不良但很少有相应缺陷的病人区别开。

由于缺陷愈合在美容上的重要性及主观上的不便,l各人差异很大,l为使用这种分级评价系统造成一定的困难,l但还是需要使用这种系统,l客观地比较各种治疗结果及自行恢复的情况,l对各种继发缺陷的重要性考虑如下:i

与其他缺陷相比,l听觉过敏及味觉障碍少见且在功能上并不重要,l因此未予计分,l仅附记在报告中。

连带运动:i轻微的连带运动在日常并不被病人及他人所注意,l因异态神经再生造成的病理性联动,l是说明麻痹严重性的一个重要参数,l应扣1分。大多数情况连带运动包括面部内侧的跟、i鼻属沟及口角。如果受累超过3个区则再扣1分。

继发性两部痉挛;系指面部表情肌短促的阵挛性的抽动,l最多见于口角,l实际上这种运动是一种连带运动,l由很特殊的发育不良的运动神经原所产生,l通过后者使三叉-面反射(瞬眼)的R2成分被传导,l结果它们永远与自然的瞬眼同步。Frentrup(1975)称这种继发的面部痉挛为“扩散的瞬目”因这些连带运动——所谓“痉挛”在美容上很明显。过去Stennert分配给3分,l现则认为不仅应舍弃“痉挛”这一错误用词,l并且从临床重要性和客观性理由改扣1分。

挛缩:i挛缩可在安静时表现不对称,l如明显的睑裂缩小或口角上提,l在麻痹评分的安静状态部分计算,l涉及缺陷愈合,l则再扣1分。

流泪障碍:i如流泪明显减少合并睑闭合不全,l有发生角膜溃疡的危险。这种缺陷最高可扣3分。按所列标准顺序评分。泪液分泌测定用Schirmer法。如果泪液减少70%以上属病态。按本方案如果无泪液分泌且不能闭眼时,l共扣3分。

鳄鱼泪:i为缺陷愈合少见的体征,l因其仅在咀嚼时发生,l并不影响美容,l故只算1分。

最后Stennert讨论了选用“是”或“否”评价方法的理由,l因其将功能明确的分为“满意”或“不满意”而限定做“是”或“否”的决定,l虽对单个功能的评价看来不如百分比细致,l但是将18个单项决定综合起来,l可得出一个可资鉴别并比较全面的评价,l且保证了评分的可靠性。本方案是根据对1000例以上检查的经验得出的。其正确性又经过3个检查者对50例面神经重建患者的随访考验,l其评价表现了93%的一致性。