鼻咽癌常规耳前野包括鼻腔后1／3～2／3，l中后组筛窦、i整个蝶窦，l鼻前野包括所有的窦口引流区。因此，l放疗不可避免地直接损伤鼻及鼻窦黏膜，l引起急性及延迟反应，l影响鼻腔鼻窦的功能。

(一)临床表现

1.慢性化脓性鼻窦炎11多因急性化脓性鼻窦炎反复发作未作彻底治愈而迁延所致，l亦可因放射后牙源性感染所敦。前组鼻窦炎者，l鼻涕易从前鼻孔擤出，l后组鼻窦炎者，l鼻涕多经后鼻孔流入咽部。牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味，l但不一定有头痛症状，l即使有头痛也多表现为钝痛和闷痛。

2.继发性萎缩性鼻炎11临床表现为鼻、i咽下燥感，l鼻塞或鼻黏膜神经萎缩，l感觉迟钝而误认为鼻塞，l鼻出血，l嗅觉障碍，l恶臭，l头痛、i头昏。

3.鼻腔粘连与后鼻孔闭锁11鼻腔粘连小者无自觉症状，l广泛粘连者可阻碍呼吸，l若位于中鼻道，l则将阻碍鼻窦引流与通气，l导致头痛及分泌物增多现象。放疗后后鼻孔闭锁可为单侧或双侧、i完全闭锁或部分闭锁，l多为膜性或瘢痕闭锁，l症状轻重不一。

4.继发性蝶窦囊肿及其他病变11蝶窦黏液囊肿症状复杂，l头痛为主要症状，l常为额部痛或眶后痛，l亦可为弥漫性痛或放射至面、i眶部。囊肿若压迫眼眶及眶尖，l或压迫脑垂体，l可引起相应的症状；若囊肿自然向前壁破溃，l黏液排出到鼻腔，l则以上症状可暂时缓解；此现象有重要的诊断意义。

(二)CT表现及鉴别诊断1

鼻窦炎最常发生部位依次为上颌窦、i筛窦、i蝶窦。CT表现的共同特点：i①窦腔内密度增高，l黏膜增厚，l且致密影限于窦壁轮廓线内。②窦腔内均无明显变形扩大，l窦壁骨质无破坏缺损。③窦脱脂肪间隙清晰。但各窦有各自不同表现，l上颉窦腔形态改变分为片状型，l息肉型、i环型，l其中以片状型最多，l其次为月牙型、i息肉型和环型比较少见。蝶窦改变与上颌窦相类似。

(一)临床表现

病史较长，l可达数年以上，l症状为进行性，l表现为张口时颞颌关节处发紧，l疼痛，l张口门齿距日渐缩小，l严重者甚至牙关紧闭，l言语进食困难。

(二)预防与治疗原则

略。

放射性骨坏死(osteoradionecrosis)是骨组织受大剂量辐射后所引起的慢性疼痛性感染及骨坏死，l以致形成骨的特殊病理过程，l由于放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，l随着疗效的提高，l由此而引起放射性骨坏死或称放射性骨髓炎的发生率也随之增多，l成为临床上亟待解决的问题

(一)临床表现

放射性骨坏死火多发生于上颌骨、i下颌骨或颅底，l尤以上颌后结节和下颌升支处更为多见。放疗后至发病的间隔时间短则半年，l一般多在放疔后2～3年发病，l发病初期主要是骨质发生进行性坏死，l有持续性刺痛或剧痛，l牙齿松动、i脱落，l多伴有口腔黏膜溃破或牙源性感染。病程后期表现为慢性骨髓炎，l有骨面暴露，l在口腔黏膜及面部皮肤形成瘘管，l长期流脓，l久治不愈，l并可同时发生下颌骨附近肌肉的萎缩及纤维化而出现张口受限，l甚至牙关紧闭。颌骨的成骨细胞和破骨细胞均受放射抑制而再生能力降低，l致死骨的分离缓慢，l并且死骨与正常骨的分界不清楚。部分病人可并发病理骨折。口腔颌面部软组织也常受放射损伤，l局部血运障碍，l易受感染发生组织坏死，l产生恶臭，l并可形成口腔与面部的洞穿性缺损。如发生在上颌骨可造成口腔上颌窦瘘，l部分病例可反复多次出血，l甚至大出血。当病人张口困难时，l一旦发生大出血，l易倒流气管，l发生室息而死亡。因病程长，l对患者全身造成慢性消耗而出现衰弱、i消瘦及贫血等全身症状。颌骨放射性骨坏死的X线表现主要为呈现广泛散在的斑点状透射区，l多为骨质吸收与钙化混合存在或界线不明确的大块不规则的死骨。发生颅底的骨坏死常难与肿瘤侵蚀颅底相鉴别。放射性颅底骨坏死临床上多表现为鼻咽坏死，l恶臭和反复出血；CT影像为广泛而对称的虫蛀状颅底骨坏死，l典型者在冠状位CT像呈镂花的框样；大片软组织坏死脱落使鼻咽成不规则的大坏死腔，l骨质裸露；有腐骨片和(或)病理骨折；有时颅底下软组织中可见小气泡(感染征)。

(二)治疗

略

(一)临床表现

1.外耳11治疗后皮肤反应是常见的，l开始表现为红、i肿胀、i脱屑，l或耳道黏膜湿性反应；后期由于上皮、i皮脂腺和浆液腺损害，l则表现外耳道干燥和鳞屑；一些病例形成外耳道炎。

2.中耳11当放疗剂量达50Gy左右或放疗后水肿期可能出现中耳积液症，l穿破鼓膜形成耳道溢液，l感染则发生化脓性中耳炎；放疗后欧氏管的功能不良，l其后遗症是粘连性中耳炎，l这些与传导性耳聋有关。

3.内耳11内耳受损表现为若干年后缓慢进行性听力下降，l复发鼻咽癌两程放疗后发生中、i重度感觉神经性聋明显增加，l且间隙期短。听力损害程度与剂量有关，l重度聋见于高剂量放疗者。有时辐射损坏了砧骨远端或导致迷路骨无菌性坏死，l在纤维修复过程中可形成骨硬化症。

4.颞骨放疗性骨坏死11放疗后颞骨先发生骨炎，l继而死骨形成。有报道，l鼻咽癌放射剂最30～90Gy后6～l2年发生局部放射性骨坏死。局部鼓环坏死表现为轻微耳痛，l常被忽视而诊为耳道炎，l暴露的死骨区常在骨性外耳道底，l裸露的死骨，l往往呈小块腐脱排出，l分泌物中偶尔带血，l甚至严重的耳道出血。鳞状上皮可经外耳道乳突瘘侵入乳突气房，l如鼓室或乳突的天盖骨质破坏，l感染可经破坏进入颅内，l产生颅内并发症。

5.听力学改变11听力曲线可表现为传导性、i感觉性或混合性。①传导性听力减退，l多发生于放疗过程中或结束后不久，l由于中耳系统黏膜肿胀，l血管扩张，l咽鼓管水肿，l以至浆液渗出，l鼓室积液或积血。若传导性听力损害严重，l可能由于听骨坏死所致的听骨链中断。②感觉神经性听力减退：i可分为两型——早期型和晚期型。前者多呈波动性，l可见高频骨气导受损，l伴有低频气导逐渐减退；在放射性中耳炎消退后，l多可恢复至原先水平。后者为缓慢进行性感觉神经聋，l发生在放疗后数年至数十年。可由轻废重听发展至极度聋或全聋；轻度聋表现为平坦型，l与老年性聋的类型一样，l以血管纹萎缩为特征，l严重性聋表现为下降型听力曲线。

(二)治疗

略。

放射性脑脊髓病是鼻咽癌放射治疗后发生的一种最严重后遗症之一，l常与放疗时间有一段较长的间隙期，l病程多呈渐进性发展，l严重的可致残或致死，l一旦出现常难逆转，l预后不良。

(一)病因与病理改变

放射性脑脊髓病的发病机理可能与下列因素有关：i①神经胶原理论学说：i放射线对神经细胞直接损伤，l尤其是少突胶原细胞，l导致脊髓空洞和脱髓鞘。②损伤学说：i脑脊髓供血血管受放射损伤，l导致脑脊髓缺血坏死变性。③免疫学说：i机体对放射损伤产生变态反应，l脑脊髓出现过敏型脱髓鞘改变及脑细胞团块状坏死。

根据中山医科大学肿瘤医院对鼻咽癌放射性脑脊髓病患者死亡后的尸解材料分析归纳，l其基本病变特点是：i①脑(脊髓)实质严重坏死变性，l筛状稀松化，l有重度的脱髓鞘现象，l坏死灶内可见中度星型细胞增生。②小血管管壁有纤维样坏死变性、i玻璃样变和纤维恢变。③脑实质内出现嗜碱性淀粉样小体。④一般炎症性反应轻微，l有些病例可见小圆细胞和浆细胞不等地浸润于小血管周围。

(二)临床表现

1.放射性脑病11因损伤部位不同，l临床上可有3种类型，l它们可单独存在，l亦可能同时并存。

(1)大脑型放射性脑病：i最多见，l潜伏期为1.5～7年，l中位潜伏期为4～5年。再程放疗者可短至6个月，l中位潜伏期为1.5年。病变部位主要在颞叶，l水肿坏死液化导致颞叶内的边缘系统异常放电，l引起一系列临床症状，l因病变轻重、i病程早期不同而表现不同临床类型：i

无症状型：i无临床症状，l仅被常规CT或MR查出，l约占16％～20％。

轻症状型：i偶有或经常头晕，l记忆力下降。

典型颞叶受损型：i记忆力减退(远、i近记忆力均减退，l特别为近事遗忘)，l严重者对自己亲人、i熟人的名字均记不清；定向力障碍，l对时间、i地点、i人物等的认识辨别错误。精神状态表现为退缩、i呆滞、i答非所问，l出现幻觉，l短暂思维停顿或意识丧失，l颞叶癫痫发作；智能有不同程度的减退以至完全痴呆。

颅内压增高型：i头痛、i呕吐、i发作性昏迷、i抽搐，l视乳头水肿、i眼底出血，l脑脊液压力增高。

CT或MRI检查可见颞叶普遍水肿或水肿区呈典型的低密度指形凸出，l位于颞叶白质区，l晚期的可见囊性病变伴中心液化改变，l局部脑回变浅、i脑室腔较小等征象。但须注意CT的敏感性受毗邻颅底骨和椎骨所形成伪影的影响，l冠状CT扫描有助于识别颞叶下部的小病灶，l即使CT阴性，l并不能排除颞叶坏死；MRI比CT敏感，l能更明确反映病变范围，l对早期发现放射性脑病，l特别是CT难于显示的脑干、i小脑和脊髓的放射性损伤具有重要价值。

(2)脑干型放射性脑病：i较大脑型少见，l潜伏期1.5～2年，l症状特点为复视、i头晕、i言语不清、i吞咽困难、i行走不稳。体查有：i眼球外展障碍、i眼球震颤、i舌肌萎缩、i咽反射消失和肢体共济失调等桥脑及延髓的症状，l并可在症状出现后5～9个月死亡。1CT及MRI可见脑干肿胀、i水肿液化囊性变，l一般主张脑干型首选MRI检查为优。由于脑干、i脊髓放射性损伤的MRI表现相同，l在此一同描述。其特征为在脑干(或颈段脊髓)中出现异常信号区，l在T₁加权像上呈低信号(黑色)，l在T₂加权像上呈高信号(白色)，l后者常较前者为大及明显。增强后病灶的一部分可强化。病灶的形状、i大小、i数日不一。脑干听力诱发电位检查可反映脱髓鞘病变的情况，l有助于脑干病变的诊断。

(3)垂体型放射性脑病：i发病牢0.7％～6％儿童、i少年鼻咽癌因垂体受照射功能损害，l可能出现生长、i发育延缓及一系列内分泌障碍，l可表现为垂体侏儒、i黏液性水肿，l成年后第二性征缺失，l阳痿或闭经、i不育等。成年鼻咽癌颅底受量少者可能有全身软弱乏力、i纳差、i畏寒、i易感染、i性欲下降，l以及阳痿或闭经等垂体功能不足表现。常与大脑型脑病并存。CT或MRI可能有垂体萎缩，l严重者可有空泡蝶鞍，l内分泌实验室检查生长激素、i促甲状腺素、i促肾上腺皮质激索、i促性腺激素可有不同程度低下。

2.放射性脊髓病

(1)早期放射性脊髓反应：i表现为Lhermhle征，l即低头时腰骶下肢触电样麻痹，l甚至可波及颈背及四肢。潜伏期1～10个月不等，l持续时间3～6个月，l多呈一过性，l经适当处理而消失，l极少数日后可能发展为持续性脊髓损伤。

(2)晚期放射性脊髓反应：i主要是脊髓的横贯性损害，l脊髓受量多在40～50Gy以上，l潜伏期1～7年不等，l病程常呈渐进对称性的发展特征，l感觉障碍，l少数可因伤风感胃感染或外伤等诱发而突然发病。鼻咽癌放疗会照射到颈髓，l临床上以高位截瘫常见，l患者躯体四肢从无力到完全瘫痪，l浅深感觉减退到消失，l呼吸困难，l大小便失禁，l继发尿路感染，l坠积性肺炎，l褥疮等，l最终常以死亡告终。中山医科大学肿瘤医院资料显示，l放射性脊髓病有两种临床表现：i一为加速进行型，l约1／3病例症状急剧进展，l在比较短的时间内病变不能控制而发展死亡；二为稳定型，l2／3病例出现神经系统症状后病变进展缓慢，l且发展到一定程度后，l病情趋于稳定，l或经过治疗得到不同程度的恢复。

(三)放射性脑脊髓病的治疗与预防

略。

慢性皮肤辐射损伤是在放射者受照射数年后出现，l也可由急性皮肤辐射损伤迁延束愈，l包括慢性放射性皮肤溃疡等。

(一)临床表现

慢性放射性皮炎表现为皮肤干燥，l粗糙或光滑、i失去弹性、i脱屑、i菲薄等。受损区毛发稀少或脱失，l色素沉着，l毛细血管扩张等。发生过皮肤湿性反应者愈合后形成瘢痕，l严重者呈红白相间的花斑样，l其血运、i氧供很差，l困瘙痒、i衣领摩擦、i碰撞等外伤引起溃破，l若经久难愈则形成越来越深大的溃疡坏死。

(二)治疗

略。