1.理论基础11皮肤具有独特的结构和免疫功能。表皮的Langerhans细胞(LCs)和真皮内树突状细胞(dermal1dendritic1cells，lDDCs)对皮肤处理和递呈抗原具有关键性作用。皮肤内淋巴细胞具有免疫活性。表皮角朊细胞(keratinocytes，lKCs)可产生细胞因子与T细胞相互作用，l可增强皮肤中T淋巴细胞介导的免疫应答。向表皮性T淋巴细胞具有“归巢”性，l通过再循环至皮肤；故将由KCs、iLCs、iDDCs、i淋巴细胞特别是再循环T细胞和细静脉高内皮细胞构成的独特系统称为皮肤相关淋巴样组织(skin1associated1lymphoid1tissue，lSALT)或皮肤免疫系统(Skin1immune1system，lSIS)。SALT或SIS参与免疫监督作用。近年来，l对淋巴细胞再循环机制的研究，l提供了存在着器官特异性恶性淋巴瘤(ML)的理论基础。现已证明淋巴细胞具有器官特异归巢性。例如，l起源于外周淋巴结的淋巴细胞主要归巢于外周淋巴结。起源于黏膜相关淋巴样组织(mucosa1associated1lymphoid1tissue，lMALT)的淋巴细胞主要归巢于peyer小结和肠系膜淋巴结；起源于皮肤的淋巴细胞主要归巢于皮肤。这种组织特异性再循环是由位于淋巴细胞上器官特异性黏附受体(称为归巢受体)及其细静脉高内皮细胞上配体(称为血管附着素，lvascular1addressins)的相互作用所调节。最近已证明一种归巢受体，l称为皮肤相关淋巴细胞抗原(cutaneous1associated1lymphocyte1antigen，lCLA)，l可由单克隆抗体HECA-452识别，l故CLA又称HECA-452抗原。Bos等发现在正常人SALT或SIS中，l41％T淋巴细胞表达CLA，l而且CD4和CD8T淋巴细胞上均存在CLA。CLA也主要表达于良性和恶性皮肤病变中T细胞，l并且已证明大多数原发性皮肤CD30ML(PC-CD30＋ML)表达CLA而原发性淋巴结CD30阳性ML则不表达CLA。同样地，l反应性和恶性黏膜病变内T细胞几乎选择性地表达MALT受体，l称为a１Hβ7。明确这些归巢受体，l更进一步支持这样的概念，l即存在着重叠地、i器官相关T细胞成分，l并各自有其独特的生物行为。于是，l可以解释，l不同器官相关的ML不仅具有各自独特的临床表现，l而且其黏附分子的表达、i癌基因产物和病毒DNA序列也不同。这些发现明显提示，l对ML的分类，l首先应划分其原发于何种器官或组织，l如淋巴结ML(LNML)、iMALT1ML或皮肤淋巴瘤(CML)或SALT1ML等。
皮肤B细胞淋巴瘤(CBCL)的存在，l就提出这样一个主要的问题，l即如何根据现代有关SIS知识来解释其发生。目前尚缺乏有关SS在生理情况下，l确实存在着B细胞职能部分的可靠信息。惟一的有关资料是，l人类汗腺和皮脂腺合成二聚IgA的分泌部分。这种极为有限的信息不符合关于B细胞归巢于皮肤的假说。不过，l关于CBCL及B细胞假性ML的存在，l惟一可能的推测，l即皮肤和引流的淋巴结构成一个综合系统，l致使淋巴细胞在朝向皮肤(皮肤附属器？)的环境中受刺激将信息传导至引流淋巴结，l继而引起淋巴结中淋巴细胞发生增殖性应答，l然后使免疫学上驱赶的B细胞特异性归巢于皮肤，l只是在抗原持续和(或)慢性刺激时相当于淋巴结中B细胞分隔区的皮肤成分(SIS的B细胞职能部分)变得明显。据此观点，lCBCL可能是代表这种过程中瘤性B淋巴细胞的扩增，l并已认作是SALT来源的B细胞性ML。
2.事实依据
(1)起源于不同器官的ML，l例如LNML，l原发性CML(PCML)，l在细胞形态学上亚型虽相似，l但生物行为则不同。
(2)PCML如原发性皮肤滤泡中心细胞性淋巴瘤(PCFCCL)和原发性皮肤大细胞淋巴瘤(PCLCL)的预后不同于继发性CFCCL和CLCL。
(3)PCCD30－LCL不同于自低度恶性PCLCL[如蕈样肉芽肿(MF)、i淋巴瘤样丘疹病(LyP)或PCCP30[SUP]＋LCL]发展成的高度恶性系统性CD30＋LCL。
(4)修正Kiel分类系根据对LNML的研究而设计，l不适用于CML，l如PCCD30＋LCL中不论其瘤细胞为间变性、i免疫母细胞性或多形T大细胞淋巴瘤；PCFCCL中中心母细胞、i中心细胞成分的变化，l只是与皮肤损害的时间、i大小和增长速度相关而与预后无关。PCLCL，l在组织学上虽可分为3型，l但与临床表现、i治疗效果和预后无关。
(5)原发性皮肤T细胞淋巴瘤(PCTCL)是否表达CD30抗原，l具有重要的生物行为的暗示。如PCCD30＋LCL的预后较PCCD30－LCL的好。
3.前提
(1)首先应将CML分为原发性或继发性。PCML应确定只限于皮肤，l自诊断后至少6个月内经仔细、i全面检查，l无任何可以检测出的皮肤以外受累的证据。
(2)应综合临床表现、i组织病理和免疫表型等各方面资料而不只是根据组织形态学分类。
4.PCML新分类建议的提出11最近Willemze等根据1986～1993年间荷兰CML工作组所见583例PCMI的研究和文献，l按照上述理论、i事实依据和前提，l建议对PCML的新分类和处理如下表。该分类中对MF这个名称仅指典型Aliber-Bazin型，l其他临床或组织学上异形的MF包括伴毛囊黏蛋白病、i湿疹样癌样网状细胞增生病(pagetoid1reticulosis，lPR)和肉芽肿性皮肤松弛(granulomatous1slack1skin，lGSS)。关于LyP，l某些人强调绝大多数患者与急性苔藓样痘疮样糠疹的临床表现相似，l病程良性，l应认作是一种良性疾病，l一种假性T细胞淋巴瘤或至多是一种前淋巴瘤(prelymphoma)，l但Willemze等认为因其组织学特征提示，l约50％患者证实具克隆性，l常伴发其他型CML，l与PCCDC30＋TLCL之间不论在临床或组织学上，l有很多重叠的特征，l最好将其认作是处于机体仍然有效控制的一种低度恶性CTCL。免疫母细胞性淋巴瘤，l不仅指完全由免疫母细胞性瘤细胞组成，l也包括显示单一“母细胞”的瘤细胞的所有PCTCL。关于非生发中心起源的CBCL，l像套区细胞淋巴瘤(具有独特表型，l碱性磷酸酶和CD5阳性)是否具有归巢于皮肤的特征，l尚需进一步研究。
Willemze等并对原发性皮肤CD30阳性淋巴细胞增殖性疾病提出分类的建议见下表。
1996年12月已完成了世界卫生组织淋巴系统肿瘤的分类草稿。1997年，lSander等并特别着重于CML亚型的归属，l下表可供参考。
5.上述PCTCL新分类实施的步骤11首先根据皮肤损害的临床表现和组织学标准，l区分MF(包括一些MF异形)、iSS和LyP与非MF、iSS之PCTCL以及PCBCL。再结合免疫组化，l鉴别PCCD30＋LCL、iPCCD30－LCL、iPCFCCL和PCICL(图2-11-2)。
图2-11-211综合临床、i组织学和免疫表型对原发懂T细胞性淋巴瘤分类步骤