(中华医学会心血管病学分会)
中华心血管病杂志编辑委员会
本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括：i明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，l非常规使用，l需经临床医师研判后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。
(一)不稳定型心绞痛的定义和分型
不稳定型心绞痛(UAP)是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征，l其中包括如下亚型：i
①初发劳力性心绞痛：i病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。②恶化劳力.性心绞痛：i病情突然加重，l表现为胸痛发作次数增加，l持续时间延长，l诱发心绞痛的活动阈值明显减低，l按加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级(CCSCⅠ一IV)加重1级以上，l并至少达到Ⅲ级(见下表)，l硝酸甘油缓解症状的作用减弱，l病程在2个月之内。③静息心绞痛：i心绞痛发生在休息或安静状态，l发作持续时间相对较长，l含硝酸甘油效果欠佳，l病程在1个月内。④梗死后心绞痛：i指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。⑤变异型心绞痛：i休息或一般活动时发生的心绞痛，l发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
(二)不稳定型心绞痛的诊断
在作出UAP诊断之前需注意以下几点：i①UAP的诊断应根据心绞痛发作的性质、i特点、i发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，l结合临床综合判断，l以提高诊断的准确性。②心绞痛发作时，l心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，l应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，l动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm，l胸导联≥2mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，l发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，l在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UAP的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时，l仍需高度怀疑患本病。③UAP急性期应避免作任何形式的负荷试验，l这些检查宜放在病情稳定后进行。
(三)不稳定型心绞痛危险度分层
目前，l国际上无统一的UAP危险度分层，l本建议参考1989年Braunwald1UAP分类结合我国情况作出以下分层。
患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、i体征和心电图，l特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次，l尤其是近1周的发作情况。其内容应包括：i①活动耐量降低的程度。②发作持续时间和严重性加重情况。③是否在原劳力性心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。根据心绞痛发作状况，l发作时ST段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将UAP患者分为高、i中、i低危险组(见下表)。
(四)不稳定型心绞痛的非创伤性检查
非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、i远期预后。项目包括踏车、i活动平板、i运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。
1.对于低危险组的UAP患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，l若诱发心肌缺血的运动量超过Bruce1Ⅲ级或6代谢当量(METs)，l可采用内科保守治疗；若低于上述的活动量即诱发心绞痛，l则需做冠状动脉造影检查，l以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。
2.对于中危和高危险组的患者在急性期的1周内应避免做负荷试验，l病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据，l病情稳定，l也可直接行冠状动脉造影检查。
3.非创伤性检查的价值：i①决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。②明确缺血相关血管，l为血运重建治疗提供依据。③提供是否有存活心肌的证据。④作为经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)后判断有否再狭窄的重要对比资料。
(五)冠状动脉造影检查
在冠心病的诊断和治疗中，l冠状动脉造影是最重要的检查手段，l对于中危和高危险组的UAP患者，l若条件允许，l应做冠状动脉造影检查，l其目的是为了明确病变情况及指导治疗。UAP患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：i①近期内心绞痛反复发作，l胸痛持续时间较长，l药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，l以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。②原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。③近期活动耐量明显减低，l特别是低于Bruce1Ⅱ级或41METs者。④梗死后心绞痛。⑤原有陈旧性心肌梗死，l近期出现由非梗死区缺血所致的劳力性心绞能。⑥严重心律失常、iLVEF＜40%或充血性心力衰竭。
(六)不稳定型心绞痛近、i远期预靥的影响因素
4个最重要的因素影响UA的近、i远期预后。
1.心室功能11为最强的独立危险因素，l左心功能越差，l其预后也越差，l因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。
2.冠状动脉病变部位和范围11左冠状动脉主干病变最具危险性，l3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，l前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。
3.年龄因素1也是一个独立危险因素，l主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密功关系。
4.合并其他器质性疾病11如肾功能衰竭、i慢性阻塞性肺部疾患、i未控制的糖尿病和高血压病患者、i脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UAP患者的近、i远期预后。