(一)定义

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute1nonvariceal1upper1gastrointestinal1bleeding，lANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，l包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，l年发病率为(50～150)/10万，l病死率为6%～l0%。

(二)ANVUGIB的诊断

1.患者出现呕血、i黑粪症状及头晕、i面色苍白、i心率增快、i血压降低等周围循环衰竭征象，l急性上消化道出血诊断基本可成立。

2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，lANVUGIB诊断可确立。

3.下列情况可误诊为ANVUGIB：i某些口、i鼻、i咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，l服某些药物(如铁剂、i铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、i呕吐物或粪便隐血试验。

4.部分患者出血量较大，l肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，l而无显性出血，l此类患者不应漏诊。

(三)ANVUGIB的病因诊断

1.ANVUGIB的病因繁多，l多为上消化道病变所致，l少数为胆胰疾患引起，l其中以消化性溃疡、i上消化道肿瘤、i应激性溃疡、i急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有Mallory-Weiss综合征、i上消化道血管畸形、iDieulafoy溃疡、i食管裂孔疝、i胃黏膜脱垂或套叠、i急性胃扩张或扭转、i理化和放射损伤、i壶腹周围肿瘤、i胰腺肿瘤、i胆管结石、i胆管肿瘤等。某些全身性疾病，l如感染、i肝肾功能障碍、i凝血机制障碍、i结缔组织病等也可引起本病。

2.重视病史与体征在病因诊断中的作用11如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，l应激性溃疡患者多有明确的创伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、i食欲不振、i消瘦等症状；有黄疸、i右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。

3.内镜是病因诊断中的关键检查11①内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，l应尽早在出血后24～481h内进行.并备好止血药物和器械。②有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：i如心率＞120次/分，l收缩压＜90mmHg(1kPa-7.51mm1Hg)或较基础收缩压降低＞30mmHg、i血红蛋白＜50g/L等，l应先迅速纠正循环衰竭，l血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、i血压监护。③应仔细检查贲门、i胃底部、i胃体垂直部、i胃角小弯、i十二指肠球部后壁及球后处，l这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，l应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，l要判断哪个是出血性病灶。

4.内镜阴性患者的病因检查11①仍有活动性出血的患者，l应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，l以明确出血部位和病因，l必要时同时作栓塞止血治疗。②在出血停止，l病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如99m1Tc标记患者的红细胞)，l但此检查特异性差。③对慢性隐性出血或少量出血者，l可考虑作小肠镜检查。④对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，l病情紧急时可考虑剖腹探查，l可在术中结合内镜检查，l明确出血部位。

(四)ANVUGIB的定性诊断

对内镜检查发现的病灶，l只要情况许可，l应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，l对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、i溃疡或恶性肿瘤的诊断。

(五)出血严重度与预后的判断

1.必要的化验检查11常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、i外周血红细胞计数、i血红蛋白浓度、i血细胞比容等。为明确病因、i判断病情和指导治疗，l尚需进行凝血功能试验(如出凝血时间、i凝血酶原时间)、i血肌酐和尿素氮、i肝功能、i肿瘤标志物等检查。

2.失血量的判断11病情严重度与失血量呈正相关，l因呕血与黑便混有胃内容物与粪便.而部分血液贮留在胃肠道内未排出.故难以根据呕血或黑粪量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡.对出血量判断通常分为：i大量出血(急性循环衰竭.需输血纠正者。一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上)、i显性出血(呕血或黑粪，l不伴循环衰竭)和隐性出血(粪隐血试验阳性)。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、i脉搏和血压、i化验检查)来判断失血量(见下表)。

3.活动性出血的判断11判断出血有无停止，l对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、i脉搏及血压稳定、i尿量足(＞301ml/h)，l提示出血停止。

(1)临床上，l下述症候与化验提示有活动性出血：i①呕血或黑粪次数增多，l呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，l或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，l周围循环衰竭的表现未见明显改善，l或虽暂时好转而又恶化，l中心静脉压仍有波动，l稍稳定又再下降；③红细胞计数、i血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，l网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，l血尿素氮持续或再次增高。⑤胃管抽出物有较多新鲜血。

(2)内镜检查根据溃疡基底特征，l可用来判断病变是否稳定，l凡基底有血凝块、i血管显露等易于再出血，l内镜检查时对出血灶病变应作Forrest分级(见下表)。

4.预后的评估11①病情严重程度分级：i一般根据年龄、i有无伴发病、i失血量等指标将ANVUGIB分为轻、i中、i重度。年龄超过65岁、i伴发重要器官疾患、i休克、i血红蛋白浓度低、i需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，l病死率增高。②Rockall评分系统分级(见下表)：iRockall评分系统将患者分为高危、i中危或低危人群，l积分≥5者为高危，l3～4分为中危，l0～2分为低危。如出血患者，l61岁，l收缩压为1051mm1Hg，l心率为ll0次/分，l胃镜下可见一巨大溃疡，l活检示胃腺癌，l附血凝块，l无伴发病。则该患者Rockall积分=年龄(2)+心动过速(1)+无伴发病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分，l为高危患者。