临床上，l消化不良是指一组表现为上腹部不适、i疼痛、i上腹胀的症状，l常餐后加重，l伴有早饱、i食欲不振、i恶心或呕吐等。这些症状主要是以胃为主的一组消化不良症状。消化不良是很常见的病症，l各国报道的患病率在20%～49%之间，l据我国广州报道，l消化不良占普通门诊的11.04%，l占消化门诊的52.85%。消化不良明显影响患者的生活和工作。从病因上，l消化不良可分为器质性消化不良(organic1dyspepsia，lOD)和功能性消化不良(functional1dyspepsia，lFD)。前者经过有关检查能显示相关的病因，l如消化性溃疡病、i糜烂性胃炎、i食管炎及恶性疾病等。也包括系统疾病引起的消化功能异常，l如糖尿病性消化不良，l进行性系统性硬皮病。而FD患者经内镜等检查未能显示有结构上的明显异常，l或难以用这些表现来解释其症状。

消化不良相当常见(20%～54%)，l并严重影响生活质量，l患者常多次就诊，l耗费巨大，l在国内外均已引起密切的关注。德国Classen对3001例FD患者进行为时2年的调查，l结果表明，lFD的生活质量明显降低；在随访1年后，l其中75%患者的生活质量恢复正常，l表明多数FD患者的预后良好。研究还显示，l选择内镜检查后进行治疗和一开始就选择经验治疗，l两组的结果差别不大。这一研究也进一步表明，l制定消化不良的诊治流程很有必要，l能使患者及时得到诊断和合理的治疗，l同时减少不必要的检查和增加患者的费用负担。目前，l国际上已制定出有关消化不良的诊治流程，l制定适合我国消化不良的诊治流程和指南十分必要。

(一)国际消化不良的诊治流程

1998年，lTalley在Geneva会议就消化不良的诊治流程指出，l对未调查的消化不良病例，l应根据病史进行相应的处理，l比如对有烧心患者的抗反流治疗，l对合并有肠易激综合征(IBS)的消化不良患者，l按IBS治疗。如患者有吞咽困难、i呕血、i黑粪、i消瘦等报警症状，l应作内镜检查后再进行相应处理。对无报警症状，l应检查幽门螺杆菌(Hp)，l或观察后再评估。如Hp阴性，l则抑酸剂或促动力剂治疗。2000年的亚太地区消化年会上，lTalley提出，l对消化不良的患者，l如无报警症状，l年龄在45～50岁以下，l可以进行经验治疗，l即溃疡样型消化不良可试用抑酸剂(PPI)，l动力障碍样型消化不良用促动力剂。如果经以上处理无效，l可以采用互换药物进行治疗，l即对抑酸药无效者，l接受促动力剂治疗，l对促动力剂无效者则接受抑酸剂治疗。但他也认为，l内镜检查对向患者解释病情很有用。

(二)我国消化不良的诊治流程

我国的胃癌患病率比西方高，l遇有消化不良伴有报警症状，l应做进一步检查。重视肿瘤家族史。提出年龄以40岁以上作为参考，l但应密切结合临床。对有明显情绪因素或心理障碍患者，l应及时进行有关检查，l对明确诊断和解释病情更为有利。

如患者无以上情况，l且一般情况良好，l或以往已经进行有关检查，l最近症状复发，l或患者暂不能接受有关检查时，l可采用经验治疗。经验治疗应结合消化不良的症状特点，l症状和进餐的关系，l推测其可能的病理生理基础。

健康人在消化间期表现为特征性的移行性复合运动(MMC)，l其中MMCⅢ期起清道大的重要作用。餐后进入消化期，l近端胃呈适应性舒张，l容纳食物。远端胃收缩、i蠕动，l消化食物，l使其变成细小的颗粒。胃窦、i幽门与十二指肠的协调运动在排空过程中起重要的作用。许多研究表明，l胃运动功能障碍是FD的主要发病基础。FD患者的胃、i幽门及十二指肠动力异常，l不仅存在消化期的动力异常，l且也见于消化间期。50%以上的患者有胃排空的延缓。有些病例虽然胃排空无异常，l但餐后胃内食物分布异常。餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能和早饱有关。约50%FD患者的胃、i十二指肠对机械性刺激高敏，l解释了患者进食量少，l但很容易出现上腹饱胀症状。此外，l十二指肠动力紊乱引起十二指肠酸清除降低和恶心有关。FD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMC活动异常，l包括MMC1Ⅲ期出现次数减少，lMMCⅡ期的动力减弱以及十二指肠胃反流等，l这些可以解释有些患者空腹就有症状，l餐后不减轻，l甚或加重。患者常有不敢多进食，l以免加重症状。

注重进餐和消化不良症状的关系有助于判析其病理生理基础，l即是酸相关性疾病或是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸，l使胃pH上升，l因而能减轻由于胃酸刺激引起的症状。如患者空腹时上腹不适、i上腹疼痛或发胀，l进餐后减轻，l很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、i疼痛、i早饱和上腹胀等症状，l而空腹时无症状，l或空腹也有症状，l餐后加重时，l均应注意有无过多或不当的进食，l致胃消化负荷加重，l或不符合胃消化生理的情况。如无食物的因素，l可视为胃动力障碍相关性消化不良。其病因可能是器质性疾病或FD。对以上情况，l建议选择抗酸剂或抑酸剂治疗酸相关性疾病，l选用促动力剂治疗胃动力障碍相关的消化不良。服用的时间为2周，l如症状减轻或消失，l则进一步支持以上的判断，l如无效，l建议作进一步检查。

参考国际消化不良诊治流程，l结合我国常见胃病以及诊治消化不良的特点，l并总括以上依据，l历经2年多讨论与征求意见，l现提出我国消化不良诊治流程(图2-3)。在诊治流程中2次提出问题(菱形标志)，l选择进一步处理方案(箭头标志)，l即需进一步检查或根据症状和进餐的关系，l选择经验治疗。对经验治疗有效的病例，l可判断其为酸相关性疾病或动力障碍相关性消化不良(长方框标志)。对经验治疗无效的病例，l应作进一步检查，l包括生化检查、iB超声和胃镜检查等。根据检查结果，l作相应处理。如有关检查显示阴性结果或不能解释其症状的阳性结果时，l必要时还应作进一步检查，l包括胃电图、i胃排空等以了解胃动力功能，l采用内脏感知检查了解有无异常，l必要时进行心理测试等。目前我国的内镜开展已很普遍，l且相对费用较低，l结合我国患者的就医系统，l提出内镜检查是诊断消化不良的主要手段。由于消化不良患病率很高，l难以做到都安排内镜检查，l因而，l经验治疗仍很必要。

图2-311我国消化不良的诊治流程

FD的发病机制不完全清楚。目前认为，lFD常无胃酸分泌异常，l但FD的胃对物理或化学刺激的敏感性可能增强，l有胃、i幽门及十二指肠的动力异常，lHp感染在消化不良中的作用有待明确，l精神应激在FD发病中可能有作用，lFD和慢性胃炎之间的关系仍有待探讨。进食过快及食物本身的刺激可加重消化不良。因而，l尚需深入研究FD的病因及发病机制。我国内镜检查时常规作Hp检查已较普遍，l对Hp阳性的患者是否进行根治，l取决于其基础病变。由于FD和Hp的关系尚有争论，l因而，l对Hp阳性的FD或慢性非活动性胃炎患者进行Hp根治尚未得到共识，l尚需要有循证医学的支持。