咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，l有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，l但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、i生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，l特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，l最易被临床医生所疏忽，l很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，l大量使用抗菌药物治疗无效，l或者因诊断不清而反复进行各种检查，l不仅增加了患者的痛苦，l也加重了患者的经济负担。

随着人们对咳嗽的关注，l欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，l基本明确了慢性咳嗽的常见病因，l近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，l并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、i慢性咳嗽的诊断和治疗，l加强咳嗽的临床和基础研究，l中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，l参考国内、i外有关咳嗽的临床研究结果，l共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案)，l以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

咳嗽通常按时间分为3类：i急性咳嗽、i亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，l亚急性咳嗽3～8周，l慢性咳嗽≥8周。

1.急性咳嗽11普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，l其他病因包括急性支气管炎、i急性鼻窦炎、i过敏性鼻炎、i慢性支气管炎急性发作、i支气管哮喘(简称哮喘)等。

2.亚急性咳嗽11最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、i细菌性鼻窦炎、i哮喘等。

3.慢性咳嗽11慢性咳嗽原因较多，l通常可分为两类：i一类为初查X线胸片有明确病变者，l如肺炎、i肺结核、i肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，l以咳嗽为主或唯一症状者，l即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为：i咳嗽变异型哮喘(CVA)、i鼻后滴流综合征(PNDs)、i嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)，l这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。其他病因较少见，l但涉及面广，l如慢性支气管炎、i支气管扩张、i支气管内膜结核、i变应性咳嗽(AC)、i心理性咳嗽等。

1.询问病史和体格检查11仔细询问病史对病因诊断具有重要作用，l能缩小慢性咳嗽的诊断范围，l得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。

注意咳嗽性质、i音色、i节律和咳嗽时间、i诱发或加重因素、i体位影响，l伴随症状等。了解咳痰的数量、i颜色、i气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、i咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，l如闻及吸气性哮鸣音，l要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。

2.相关辅助检查

①诱导痰检查：i最早用于支气管肺癌的诊断，l通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，l甚至是一些早期肺癌的唯一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。

②影像学检查：iX线胸片能确定肺部病变的部位、i范围与形态，l甚至可确定其性质，l得出初步诊断，l指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，l如发现器质性病变，l根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变，l则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、i后肺部病变、i肺内小结节、i纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

③肺功能检查：i通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，l如哮喘、i慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，l可通过激发试验诊断CVA。

④纤维支气管镜(简称纤支镜)检查：i可有效诊断气管腔内的病变，l如支气管肺癌、i异物、i内膜结核等。

⑤食管24hpH值监测：i能确定有无胃-食管反流(GER)，l是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化，l获得24h食管pH＜4的次数、i最长反流时间、i食管pH值＜4占监测时间的百分比等6项参数，l最后以De-meester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，l以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)，l明确反流时相与咳嗽的关系。

⑥咳嗽敏感性检查：i通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，l刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，l并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、iEB、iGERC。

⑦其他检查：i外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、i变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

急性咳嗽的病因相对简单，l最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时，l可以诊断为普通感冒：i①鼻部相关症状(如流涕、i打喷嚏、i鼻塞和鼻后滴流)，l伴或不伴发热。②流泪。③咽喉部有刺激感或不适。④胸部体格检查正常。

普通感冒的治疗(略)。

慢性咳嗽的病因相对复杂，l明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，l无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，l慎用糖皮质激素。

(一)CVA

1.定义11CVA是一种特殊类型的哮喘，l咳嗽是其唯一或主要临床表现，l无明显喘息、i气促等症状或体征，l但有气道高反应性。

2.临床表现11主要表现为刺激性干咳，l通常咳嗽比较剧烈，l夜间咳嗽为其重要特征。感冒、i冷空气、i灰尘、i油烟等容易诱发或加重咳嗽。

3.诊断11常规抗感冒、i抗感染治疗无效，l支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，l此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。

诊断标准：i①慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。②支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率＞20%。③支气管扩张剂、i糖皮质激素治疗有效。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

4.治疗(略)。

(二)PNDs

1.定义PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，l甚至反流入声门或气管，l导致以咳嗽为主要表现的综合征。

2.临床表现11除了咳嗽、i咳痰外，lPNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、i口咽黏液附着、i频繁清喉、i咽痒不适或鼻痒、i鼻塞、i流涕、i打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，l讲话也会诱发咳嗽，l但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

3.诊断11引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、i常年性变应性鼻炎、i常年性非变应性鼻炎、i血管舒缩性鼻炎、i感染性鼻炎、i真菌性鼻炎、i普通感冒和鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，l鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。

慢性鼻窦炎影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚超过6mm、i气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、i尘螨)有关时，lSPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时，l可行曲真菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。

诊断标准：i①发作性或持续性咳嗽，l以白天咳嗽为主，l入睡后较少咳嗽。②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。③有鼻炎、i鼻窦炎、i鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。④检查发现咽后壁有黏液附着、i鹅卵石样观。⑤经针对性治疗后咳嗽缓解。

PNDs涉及多种基础疾病，l其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，l所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎／鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，l而不用PNDs的术语。

4.治疗(略)。

(三)EB

1.定义11一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，l是慢性咳嗽的重要原因。

2.临床表现11主要症状为慢性刺激性咳嗽，l常是唯一的临床症状，l一般为干咳，l偶尔咳少许黏痰，l可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、i灰尘、i异味或冷空气比较敏感，l常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、i呼吸困难等症状，l肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常，l无气道高反应性的证据。

3.诊断11EB临床表现缺乏特征性，l部分表现类似CVA，l体格检查无异常发现，l诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：i①慢性咳嗽，l多为刺激性干咳，l或伴少量黏痰。②X线胸片正常。③肺通气功能正常，l气道高反应性检测阴性，lPEF日间变异率正常。④痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。⑤排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。⑥口服或吸入糖皮质激素有效。

4.治疗(略)。

(四)GERC

1.定义11因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，l导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。

2.临床表现11典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、i反酸、i嗳气、i胸闷等。有微量误吸的GER患者，l早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状，l咳嗽是其唯一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，l干咳或咳少量白色黏痰。

3.诊断11患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，l对提示诊断有一定意义。24h食管pH监测是目前诊断GERC最为有效的方法，l通过动态监测食管远端和近端pH的变化，l结果以Demeester积分、iSAP表示。

钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限，l且不能确定反流和咳嗽的相关关系。

4.诊断标准11①慢性咳嗽，l以白天咳嗽为主。②24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，l和(或)SAP≥75%。③排除CVA、iEB、iPNDs等疾病。④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，l具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。①患者有明显的进食相关的咳嗽，l如餐后咳嗽、i进食咳嗽等。②患者伴有GER症状，l如反酸、i嗳气、i胸骨后烧灼感等。③排除CVA、iEB、iPNDs等疾病，l或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，l可以临床诊断GERC。

5.治疗(略)。

(一)慢性支气管炎(ChB)

定义11为咳嗽、i咳痰连续2年以上，l每年累积或持续至少3个月，l并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、i咳痰一般晨间明显，l咳白色泡沫痰或黏液痰，l加重期亦有夜间咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常见的病因，l然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，lChB只占少数。需要注意的是，l临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。

(二)支气管扩张症

由于慢性炎症引起气道壁破坏，l导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，l主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、i咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，l无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用，l怀疑支气管扩张症时，l最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。

(三)变应性咳嗽(AC)

1.定义11临床上某些慢性咳嗽患者，l具有一些特应症的因素，l抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，l但不能诊断为哮喘、i变应性鼻炎或EB，l将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、iEB、i感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。

2.临床表现11刺激性干咳，l多为阵发性，l白天或夜间咳嗽，l油烟、i灰尘、i冷空气、i讲话等容易诱发咳嗽，l常伴有咽喉发痒。通气功能正常，l诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。

3.诊断标准11目前尚无公认的标准，l以下标准供参考。①慢性咳嗽。②肺通气功能正常，l气道高反应性检测阴性。③具有下列指征之一：ia.过敏物质接触史；b.SPT阳性；c.血清总IgE或特异性IgE增高；d.咳嗽敏感性增高。④排除CVA、iEB、iPNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。⑤抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。

4.治疗(略)。

(四)感冒后咳嗽

当感冒本身急性期症状消失后，l咳嗽仍然迁延不愈，l临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，l其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽，l有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious1cough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，l可以持续3～8周，l甚至更长时间。X线胸片检查无异常。

(五)支气管内膜结核

支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，l但在国内并不罕见，l多数合并肺内结核，l也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核，l其主要症状为慢性咳嗽，l而且在有些患者是唯一的临床表现，l可伴有低热、i盗汗、i消瘦等结核中毒症状，l查体有时可闻吸气性干啰音。X线胸片无明显异常改变，l临床上容易误诊及漏诊。

对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，l可发现气管、i主支气管的管壁增厚、i管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，l尤其能显示叶以下支气管的病变，l可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，l镜下常规刷检和组织活检阳性率高。

(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽

咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，l发生率约在10%～30%，l占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs。

(七)心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，l又有作者称为习惯性咳嗽、i心因性咳嗽。小儿相对常见，l在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，l专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，l常伴随焦虑症状。

心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，l只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，l可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，l适当应用抗焦虑药物。

(八)其他少见病因

如支气管肺癌、i肺间质纤维化、i支气管微结石症、i左心功能不全等。

慢性咳嗽病因诊断程序

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：i

(1)重视病史，l包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。

(2)根据病史选择有关检查，l由简单到复杂。

(3)先检查常见病，l后少见病。

(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，l根据临床特征进行诊断性治疗，l并根据治疗反应确定咳嗽病因，l治疗无效时再选择有关检查。

慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图3-1)如下：i

1.询问病史和查体，l通过病史询问缩小诊断范围，l有时病史可直接提示相应病因，l如吸烟史、i暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。

2.X线胸片检查，l建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，l可根据病变的形态，l性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，l如有吸烟、i环境刺激物或服用ACEI，l则戒烟、i脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，l则进入下一步诊断程序。

3.检测肺通气功能+支气管激发试验，l以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、i激发试验阴性，l进行诱导痰检查，l以诊断EB。

4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，l可先按PNDs治疗，l联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者，l可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。

5.如上述检查无异常，l或患者伴有反流相关症状，l可考虑进行24h食管pH监测。无条件进行pH监测，l高度怀疑者可进行经验性治疗。

6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、i血清IgE和咳嗽敏感性检测。

图3-111慢性咳嗽病因诊断流程图

注：i对于经济条件受限或普通基层医院的患者，l如有典型病史和咳嗽相关症状，l可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，l则应及时到有条件的医院进行检查，l以免延误病情。

7.通过上述检查仍不能确诊，l或试验治疗后仍继续咳嗽者，l应考虑做高分辨率CT、i纤支镜和心脏检查，l以除外支气管扩张症、i支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。

8.经相应治疗后咳嗽缓解，l病因诊断方能确立，l另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，l咳嗽症状部分缓解，l应考虑是否同时合并其他病因。