第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议
1998年5月11111上海
医院获得性肺炎(hospital1acquired1pneumonia，lHAP)亦称医院内肺炎(nosocomical1pneumonia，lNP)，l是指患者入院时不存在、i也不处于感染潜伏期，l而于人院48h后在医院(包括老年护理院、i康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，l在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，l其中接受机械通气患者高达18%～60%，l病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%～3.4%，l是第一位的医院内感染(占29.5%)。HAP在病原学、i流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。本指南从HAP的特点出发，l并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，l对临床处理提供指导，l以期提高HAP的诊断水平，l促进抗生素合理应用，l减少耐药菌的产生和传播，l改善预后，l减少发病。
(一)HAP的临床诊断依据
同CAP。但临床表现、i实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，l尤其应注意排除肺不张、i心力衰竭和肺水肿、i基础疾病肺侵犯、i药物性肺损伤、i肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、i严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，l卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。
(二)HAP的病原学诊断
与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调：i①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，l而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，l呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、i除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、i除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、i微球菌、i肠球菌、i念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、i卡氏肺孢子虫、i分支杆菌、i病毒)的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染，l在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，l指导临床治疗。⑦不动杆菌、i金黄色葡萄球菌、i铜绿假单胞菌、i沙雷菌、i肠杆菌属细菌、i军团菌、i真菌、i流感病毒、i呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，l尤应注意监测、i追溯感染源、i制定有效控制措施。
(三)HAP病情严重程度的评价
1.危险因素11①宿主：i老年人、i慢性肺部疾病或其他基础疾病、i恶性肿瘤、i免疫受损、i昏迷、i吸入、i近期呼吸道感染等。②医源性：i长期住院特别是久住ICU、i人工气道和机械通气、i长期经鼻留置胃管、i胸腹部手术、i先期抗生素治疗、i糖皮质激素、i细胞毒药物和免疫抑制剂、iH2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。③危险因素与病原学分布的相关性：i金黄色葡萄球菌：i昏迷、i头部创伤、i近期流感病毒感染、i糖尿病、i肾衰竭。铜绿假单胞菌：i长期住ICU、i长期应用糖皮质激素、i先期抗生素应用、i支气管扩张症、i粒细胞缺乏、i晚期AIDS。军团菌：i应用糖皮质激素、i地方性或流行性因素。厌氧菌：i腹部手术、i可见的吸入。
2.病情严重性评价11轻、i中症：i一般状态较好，l早发性发病(入院≤5d、i机械通气≤4d)，l无高危因素，l生命体征稳定，l器官功能无明显异常。重症：i同CAP。晚发性发病(入院＞5d、i机械通气＞4d)和存在高危因素者，l即使不完全符合重症肺炎规定标准，l亦视为重症。
(四)HAP的抗菌治疗(略)
附：iⅠ1肺炎相关部分术语界定及说明
(1)下呼吸道感染：i指声门以下的气道感染，l主要有急性气管一支气管炎、i慢性支气管炎合并感染、i支气管扩张症合并感染。通常也包括肺炎。
(2)急性气管一支气管炎：i以累及气管一支气管为特征，l区别于上呼吸道感染和肺炎而相对独立的一种急性炎症，l一般仅表现为咳嗽、i咳痰，l少数病人可以有发热和全身症状。病原体以病毒为主。
(3)慢性支气管炎合并感染：i慢性支气管炎患者咳嗽、i咳痰、i气急症状加重，l并出现脓性痰。其病原体主要为肺炎链球茵、i流感嗜血杆菌和卡他莫拉茵等。
(4)肺脓肿：i指肺炎坏死形成脓腔。常见的诱因是吸入，l常为需氧茵和厌氧菌混合感染。
(5)吸入性肺炎：i指内源性或外源性物质吸入下呼吸道，l其病理变化包括化学性肺炎、i机械性阻塞和细菌性感染，l后者主要为口咽部细菌包括厌氧菌。导致吸入的因素有意识障碍、i吞咽功能失调、i胃液反流、i神经肌肉疾病(多发性硬化、iParkinson’s病、i重症肌无力等)、i会厌屏障功能破坏等。
(6)非典型肺炎：i相对于经典的大叶性肺炎而言，l早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时，l因其表现不够典型而用此称，l也曾泛指通常细菌以外的病原体所致肺炎。现主要指肺炎支原体、i肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎，l这些病原体亦称非典型病原体。提倡用此称在于它的治疗选择，l即大环内酯类抗生素非常有效。但“非典型肺炎”之称在概念上有欠准确和规范，l仍应强调具体的病原学诊断。
Ⅱ1成人呼吸系统感染常用抗微生物药物剂量和方法(略)。