(一)诊断的“金标准”

肺组织病理学和微生物学检查显示，l炎症反应及发现相应病原微生物是VAP诊断的“金标准”但该诊断标准在临床上应用十分困难，l因为不同病理学家对VAP病理改变的识别有一定差异，l微生物感染的肺组织学改变与肺炎之间相关性较差，l长期机械通气患者肺组织内有多种微生物定植和感染，l活检肺组织细菌定量培养与肺炎组织病理学严重程度间相关性较差，l所以有人对“金标准"提出质疑。诊断标准的不确定性显著影响了VAP流行病学、i临床及预防控制的研究。

(二)临床诊断

临床上，lVAP的诊断主要结合症状、i体征及影像学进行，l发热、iWBC异常、i脓性支气管分泌物、i肺部听诊闻及啰音及新出现或进行性胸部X线浸润等是提示VAP的主要临床特征，l其他特征尚有气急、i心律失常及进行性恶化的气体交换障碍等。单独每一项主要临床特征敏感性均较高，l但特异性较低，l发热和WBC异常可缘于其他原因；机械通气尤其是延长机械通气时间的患者，l在没有并发肺炎的情况下亦可出现脓性支气管分泌物；不同医师对胸部X线浸润影的诊断也有差异；机械通气参数亦影响胸部X线表现；故VAP临床诊断价值有限，l其阳性预测值仅25%左右。综合应用主要临床特征可增加VAP诊断的特异性，l但如上述主要临床特征均阳性，l则VAP诊断的敏感性会下降50%，l这在临床是难以接受的。目前人们比较一致认可的临床诊断标准为：i新出现或持续性或进展性胸部X线浸润，l且有3个或3个以上下列指标存在：i①发热：i直肠温度＞38.0℃或＜35.50C；②血WBC＞10×10⁹/L和(或)核左移或＜3×10⁹/L；③气管吸出物革兰染色每高倍镜下＞10个WBC；④气管吸出物培养阳性。对仅临床诊断VAP患者予抗生素治疗，l一般很少有真正VAP患者不能及时接受抗生素治疗，l但会使许多非VAP患者接受不合理的广谱抗生素治疗，l导致耐药菌产生，l医疗费用增加。为提高VAP临床诊断的特异性和敏感性，lPugin等分别对发热、iWBC计数、i氧合情况、i气道分泌物的量和性状、i影像学异常及痰培养和革兰染色结果评分(0～2)，l提出了肺部感染评分(clinical1pulmonary1infection1score，lCPIS)标准。以支气管肺泡灌洗(BAL)结果为VAP诊断标准，lCPIS和BAL培养结果有较好的相关性(γ=0.8)，lCPIS＞6分者VAP诊断的特异性为100%，l敏感性为93%。该评分标准包括了微生物学检查结果，l同时也包含疾病严重程度及大量临床变量，l可能使VAP的临床诊断更加准确。

引自

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