(一)侵袭性肺部真菌感染的确诊

1。深部组织感染真菌11对针吸或活检获得的病变组织作组织/细胞化学检查见菌丝或孢子，l并发现伴有相应的组织损害；或在正常无菌和在临床及影像学检查均提示感染的部位获取标本培养真菌阳性。

2.酵母菌11针吸或肺活检获得的病变组织作组织或细胞化学检查见酵母细胞或假菌丝；或在正常无菌和在临床及影像学检查均提示感染的部位获得标本培养酵母菌阳性。

(二)真菌血症的判断

1.真菌11血培养真菌阳性，l并伴有与受累器官相应的临床体征和症状。

2.酵母菌11血培养假丝酵母菌或其他酵母菌阳性，l并伴有与受累器官相应的临床体征和症状。

(三)很可能或可能的侵袭性肺部真菌感染判断标准

需具备以下至少1项宿主因素标准、i1项微生物学标准和1项主要(或2项次要)临床标准。

1.宿主因素11①中性粒细胞减少，l其计数＜5×10⁹/L的天数＞10d。②持续发热超过96h，l且经适当的广谱抗生素治疗无效。③体温＞38℃或＜36℃，l并伴有以下情况之一：ia.在近60d内有持续的(＞10d)中性粒细胞减少；b.在近30d内接受或正在接受免疫抑制剂治疗；C.曾有侵袭性真菌感染史；d.伴有艾滋病。④有器官移植后的体征和症状；⑤持续应用皮质激素(＞3周)。

2.微生物标准11①痰、i支气管肺泡灌洗液(BALF)培养为真菌或新型隐球菌阳性；②抽吸标本培养为真菌阳性、i细胞学或直接镜检阳性；痰、iBALF中真菌或隐球菌的细胞学或直接镜检阳性；③痰、iBALF中真菌或隐球菌的细胞学或直接镜检阳性；④脑脊液、iBALF液或≥2次血标本曲霉抗原阳性；⑤血隐球菌抗原阳性；⑥在无菌体液作细胞学或直接镜检发现真菌成分；⑦无导尿管患者2次尿培养酵母菌阳性；⑧无导尿管患者尿假丝酵母菌管型阳性；⑨血培养白假丝酵母菌阳性；⑩肺部异常而细菌学培养阴性，l包括与下呼吸道感染相关的任何标本如血、i痰、iBALF等。

以上宿主因素与微生物标准适用于任何系统侵袭性真菌感染的诊断。临床上应根据患者微生物采集的部位和临床标准而判断属于哪一部位的真菌感染。

3.临床标准11主要标准为在CT影像学检查新出现任何下述浸润性阴影：i晕轮征、i新月体征、i实变区内的空腔。次要标准：i①下呼吸道感染的症状(咳嗽、i胸痛、i咯血和呼吸困难)；②胸膜摩擦音；③不在主要标准之内的任何新的肺部浸润影。

(一)检查方法

在肺部真菌感染中以假丝酵母菌最为常见，l其次为曲霉。

1.假丝酵母菌感染的实验室检查方法主要有

①痰、iBALF镜检和活检组织染色；②血、i呼吸道分泌物和活检组织培养；③检测沉淀素(CIE法)；④检测假丝酵母菌甘露聚糖抗原及抗体(ELISA法)；⑤检测β-1,13-D-甘露聚糖；⑥血聚合酶链反应(PCR)检测。

2.曲霉感染的实验室检查方法主要有：i①痰、iBALF镜检或活检组织染色；②呼吸道分泌物和活检组织培养；③检测沉淀素(CIE法)；④高危患者每周2次检测乳甘露聚糖(ELA法)；⑤检测β-1,13-D-甘露聚糖；⑥呼吸道分泌物和血PCR检测。

(二)检查流程

中性粒细胞减少和实体器官移植者合并肺部真菌感染时往往没有或很少伴有相应的体征和症状，l较可能的真菌感染是侵袭性曲霉、i卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)或其他真菌性肺炎。一些专家推荐的检查流程见图3-2。

图3-211不同基础情况肺部真菌感染检查流程

根据临床特征、i实验室检查结果并按照上述诊断定义作出真菌性肺炎的诊断。

(一)假丝酵母菌肺炎的诊断条件

①胸片示急性浸润阴影，l与临床考虑的真菌性肺炎相符合；②获得的下呼吸道组织包括经胸针吸、i经支气管活检、i开肺活检或胸腔镜直接活检培养真菌阳性；③在染色的活检切片中发现假菌丝。假丝酵母菌是肺部真菌感染中主要的病原菌，l其中以白假丝酵母菌(candida1albicans)、i热带假丝酵母菌(C.tropicalis)最为常见，l且致病力也最强。其他少见的有克柔假丝酵母菌(C.krusei)、i近平滑假丝酵母菌(C.parapsilosis)、i伪热带假丝酵母菌(C.pseudotropicalis)和高里假丝酵母菌(C.guill-ermondii)等。假丝酵母菌为双相真菌，l有芽生酵母(假菌丝一芽伸长不长隔)及菌丝，l在机体免疫功能低下时假丝酵母菌大量繁殖、i出芽并转为菌丝相对宿主上皮黏附及入侵造成感染。假丝酵母菌在含有玉米琼脂培养基中可形成大而壁厚的休止期，l名为厚膜孢子(chlamydospores)，l以及在37℃血清等条件下1～3h形成芽管(菌丝)，l后者可作为白假丝酵母菌的诊断指标。假丝酵母菌胞壁结构中含有甘露聚糖蛋白成分，l在临床上可将甘露聚糖蛋白作为血清诊断的靶抗原。

肺部假丝酵母菌感染在临床上主要有2种形式，l一种是假丝酵母菌从口咽部吸入或直接蔓延；另一种经血行播散造成肺部感染。也有人将肺部假丝酵母菌感染分为支气管炎型和肺炎型2种类型。原发性假丝酵母菌肺炎较少见，l大多见于血源性肺假丝酵母菌病。肺部假丝酵母菌感染的临床表现类似慢性支气管炎、i肺炎以及肺结核的空洞形成，l患者大多同时伴有细菌感染。主要症状为低热、i咳嗽、i黏性痰或硬块状痰，l有时可带血丝；肺部听诊有中度湿性哕音；也可呈大叶性肺炎而伴高热、i咳嗽、i咳痰等。慢性过程者类似肺结核，l可伴有胸膜炎。胸部X线提示可见大小不等、i形状不一的均匀阴影，l边界模糊，l可累及2个以上的肺叶，l但很少累及至肺尖。如为血行播散，l肺内呈小结节或大小不等的融合结节或肺实质浸润。

(二)曲霉肺炎诊断条件

①持续或进行性肺浸润而抗细菌治疗无效；②痰或BALF中检出曲霉；③有肺炎的临床表现(咳嗽、i呼吸困难、i胸膜疼痛、i啰音和胸膜摩擦音)；④胸部X片或其他影像学检查有特征性改变，l如胸膜下密度增高阴影、i结节、i楔形或空腔阴影；CT扫描见晕轮征；由浸润性病变进展为空腔或新月体病变。BALF中其他病原体检查阴性。血中持续的曲霉抗原阳性。

曲霉(Aspergillus)为非二性形态的丝状真菌，l菌落表面被覆色素而不光滑，l镜下可见菌丝和芽孢，l菌丝具有45°角二叉分支。曲霉广泛分布于自然界，l多为寄生，l属条件致病菌。每一曲霉大小为1.5～6μm，l当在空气中散飘的曲霉被易感者吸入下呼吸道则引起患病，l亦称为曲霉病(aspergillosis)。

曲霉属有130余种，l绝大部分为非致病菌。引起肺曲霉病及败血病等全身感染的90%为烟曲霉(A.fumigatus)，l其次为黄曲霉(A.flavus)。通常少量曲霉的存在并不引起致病，l但当种种原因引起机体抵抗力低下或有大量病原体侵入时即可发生组织损害。侵袭性肺曲霉病临床症状不明显，l早期诊断较困难。根据临床发病特点还可分为急性和慢性坏死性肺曲霉病。非侵袭性肺曲霉病在临床上另有2种类型：i①寄生型：i曲霉可寄生在肺空腔内，l逐渐生长形成曲霉球，l并可引起大咯血；②变态反应型：i因吸入大量曲霉孢子而引起变态反应。变应性肺、i支气管曲霉病常由烟曲霉引起，l此型亦称变应性支气管肺曲霉病(ALIergic1broncho1pulmonary1aspergillosis，lABPA)。发生ABPA的主要表现为发作性哮喘。ABPA的诊断标准为：i①血嗜酸粒细胞增高；②曲霉抗原皮试即刻阳性；③血清IgE增高；④血清抗曲霉特异IgE抗体阳性；⑤X线胸片检查示肺浸润；⑥近端支气管扩张；⑦哮喘症状。附加诊断标准为痰曲霉培养阳性、i痰嗜酸粒细胞阳性、i痰栓形成和迟缓的皮试阳性。这2种类型的肺曲霉病预后较好，l前者可作手术切除，l后者则可给予皮质激素等抗过敏治疗。

侵袭性肺曲霉病的临床表现常为发热，l20%的患者在呼吸和咳嗽时有胸痛症状，l疾病后期也可发生致命性咯血。侵袭性肺曲霉病的病死率较高，l即使给予积极的治疗，l其病死率仍在40%～65%。在器官移植等免疫受损者并发侵袭性肺曲霉病的发病率甚至高达10%～20%。

因为侵袭性肺曲霉病在临床上诊断较困难，l一些专家推荐本病以下几种不同定义：i①确诊(definite)侵袭性肺曲霉病：i在组织病理学上见到具有分叉支的菌丝，l或经创伤性检查获得组织培养阳性。②临床诊断很可能的(probable)侵袭性肺曲霉菌病：i粒细胞减少、i接受肿瘤化疗、i使用泼尼松10mg/d以上等免疫受损者，l在胸片上出现新的结节影或空腔性阴影；或2次痰培养或1次BALF、i支气管冲洗或刷检培养曲霉阳性；或BALF细胞学检查见特征性菌丝；或BALF中2次曲霉PCR阳性。③可能的(possible)侵袭性肺曲霉菌病：i影像学检查发现典型的侵袭性曲霉病的征象，l如晕轮征或空腔阴影及痰或支气管分泌物曲霉培养阳性。

引自

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