国际骨髓瘤工作组(intemational1myelomaworking1group，lIMWG)关于骨髓瘤的分类：i
(一)无症状骨髓瘤(冒烟性骨髓瘤)
意义未明的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)向多发性骨髓瘤(MM)转化，l但还没有发生肿瘤性浆细胞增生引起的贫血、i肾功能不全或骨骼损害，l特定转化点还不能确切地定义。IMWG建议，l如果M蛋白≥30g／L和(或)浆细胞≥0.100，l可以使用无症状骨髓瘤(冒烟性骨髓瘤)这一概念。这些患者尿中可以出现少量的M蛋白，l可以有正常免疫球蛋白浓度的降低，l但是浆细胞标记指数(plasma1celllabeling1index，lPCLI)是低的。从生物学表现看，l无症状性MM和MGUS很相似，l但是当血清M蛋白水平≥30g／L，l和(或)骨髓中浆细胞≥0.100时再诊断MGUS让人很难接受。这些患者必须密切随访，l因为其中很多都发展为有症状的MM。尽管“冒烟性骨髓瘤”经常用来描述这种状态，l但是对于患者来说这个名词既难以理解又难以接受。IMWG建议使用“无症状”来描述这种没有症状也没有相关器官、i组织损害的疾病状态。Durie-Salmon分期中Ⅰ期患者可以归为此类。无症状但是有明显的孤立性浆细胞瘤的患者或仅以MRI发现骨损害的患者都可以归为该病。IMWG通过的无症状骨髓瘤(冒烟性骨髓瘤)诊断标准为血清M蛋白≥30g／L和(或)骨髓中克隆性浆细胞≥0.100，l没有相关的器官或组织损害或症状。
在浆细胞增殖过程中，l相关的器官或组织损害(related1organ1or1tissue1impairment，lROTI)在诊断中是一个很关键的问题。2／3的患者在诊断MM时有正细胞正色素性贫血，l而几乎所有患者在病程发展中都会出现该类贫血。当血红蛋白低于正常值20g／L或低于l00g／L时认为发生了贫血。高钙血症见于l5％～20％的患者，l是引起肾功能不全的主要原因，l同时也是可逆的原因。血钙高于正常值0.251mmol／L或高于2.75mmol／L时可认为发生了高钙血症。l／5的患者在诊断时血肌酐≥l73mmol／L。常规X线检查可以发现80％以上患者有溶骨损害、i骨质疏松、i骨折等。椎骨、i颅骨、i胸廓、i肱骨和股骨是最常受累的部位，l应该包括在检查范围之内。99m1Tc骨扫描因为只提供骨骼的构成情况，l因此不如常规X线检查有意义，l不建议使用。CT和MRI检查适用于压缩性骨折患者、i有骨痛但是常规X线检查未发现异常者和腕管综合征患者。而MGUS的患者MRl检查为阴性。
其他器官损伤的证据包括有症状的高黏血症、i原发性系统性淀粉样变或反复发作的细菌感染(12个月内发作2次以上)。血黏度和患者的症状和临床表现相关性不强。眼底检查可以发现静脉曲张和出血，l在评估病情时比患者实际血黏度值更有意义。原发性系统性淀粉样变可见于10％的MM患者，l也是治疗的指征，l但也有淀粉样变性发生在仅有M蛋白升高的患者，l因此需要根据患者不同情况进行个体化评价。发生在单纯IgM型单克隆丙种球蛋白病患者的神经症状也须区别对待。易于发生反复发作的细菌性感染可能是由于正常免疫球蛋白水平降低所引起的体液免疫的受损，l也可由中性粒细胞减少或两者共同引起。
(二)有症状的MM
MM以产生M蛋白的单克隆浆细胞的恶性增生为特点。骨髓中克隆性增生的浆细胞常侵袭邻近的骨骼，l造成骨骼损害以及骨痛和病理性骨折。其他的伴随症状有贫血、i高钙血症和肾功能不全。骨痛多见于脊柱和胸部而四肢少见，l可发生于2／3的初诊MM患者。由贫血引起的虚弱和疲劳很常见。贫血可见于2／3以上初诊的患者。肾功能不全(肌酐＞1731mmol／L)可见于1／5的初诊患者。80％以上患者在诊断时可以见到M蛋白峰，l免疫固定电泳(Immunofixation1electrophoresis，lIFE)检测可以在90％以上的患者中发现M蛋白。IgG型骨髓瘤可见于一半以上患者，lIgA型骨髓瘤约占1／5，l单克隆轻链骨髓瘤占20％。75％的患者尿中可见M蛋白。总之97％的患者在诊断时可以在血清中或尿中发现M蛋白。近20％的患者在初诊时有高钙血症，l是引起肾功能不全的主要原因同时也是可以治疗的原因。单克隆的浆细胞通常占骨髓中有核细胞的0.100或以上，l但是可以在0.050至接近1.000之间变化。骨髓浸润可能呈局灶性，l有时需要反复骨髓穿刺才能诊断。以免疫过氧化物酶染色或流式细胞术检测细胞浆内的单克隆免疫球蛋白可以区别MM和反应性浆细胞增生，l后者可见于结缔组织病、i慢性肝病、i慢性感染、i转移癌等。诊断时80％以上患者通过常规X线检查可以见到溶骨损害、i骨质疏松、i骨折等。
在诊断MM时推荐的检查包括完整的血细胞计数和外周血涂片分类；血生化检查，l包含钙和肌酐、i血清蛋白电泳和免疫固定电泳；比浊测量法进行免疫球蛋白定量；常规尿液检查，l收集24h尿进行尿液电泳和免疫固定电泳；骨髓穿刺和活检(细胞遗传学、i免疫分型、i有条件可行PCLI检查)；X线骨骼检查，l包括脊柱、i骨盆、i颅骨、i肱骨和股骨，lMRI可能更有帮助；β2-MG、iC反应蛋白、i乳酸脱氢酶；可能时行游离轻链检查。
IMWG通过的诊断有症状骨髓瘤的诊断标准为血清或尿中有M蛋白、i骨髓中克隆性的浆细胞或浆细胞瘤、i相关的器官或组织损害(包括骨损害在内的终末器官损害)。在诊断标准中没有包括血或尿的M蛋白水平，l因为约40％的有症状骨髓瘤患者在诊断时血清M蛋白低于30g／L。然而97％的患者在诊断时血清或尿中可见M蛋白。骨髓中克隆性浆细胞的最低水平也没有规定，l因为有5％的患者在诊断时浆细胞低于0.100。诊断有症状或需要治疗的最重要的标准是由贫血、i高钙血症、i溶骨损害、i肾功能不全、i高黏血症、i淀粉样变和反复发作的感染组成的器官或组织受损的证据。
(三)不分泌性骨髓瘤
不分泌性骨髓瘤的血清或尿中采用IF检测不到M蛋白，l占有症状骨髓瘤的3％。浆细胞中的M蛋白可以通过免疫过氧化物酶染色或免疫荧光证实。已报道12例以上患者细胞浆中无M蛋白，l这些患者不能合成免疫球蛋白。和分泌性骨髓瘤比较，l这类患者的肾功能损伤较少见。如果对血清或尿进行更细致的分析可能不分泌性骨髓瘤的发生率会更低。精确的检测轻链的方法可能会获得进一步的有诊断意义的结果，l事实上，l2／3的既往诊断的不分泌性MM经IFE可以在血清中发现游离轻链。不分泌性骨髓瘤的治疗和骨髓瘤的治疗一致。治疗反应和生存期与血清中或尿中出现M蛋白的骨髓瘤相似。
(四)骨的孤立性浆细胞瘤
骨的孤立性浆细胞瘤并不常见，l占浆细胞骨髓瘤的3％～5％。男性比女性常见(分别为65％和35％)，l而发病的中位年龄比MM患者的平均年龄低10岁(分别为55和65岁)。最常见的症状是骨骼损害部位的疼痛。严重的疼痛和脊髓压迫症状提示发生了骨折。病理性骨折可能是最早的症状。向软组织的浸润使骨骼可以形成能够明显触及的肿块，l躯干骨比四肢骨多发，l胸椎骨比腰椎和颈椎更常见。累及终末的四肢骨，l如膝关节和肘关节以下的部位非常罕见。诊断骨的孤立性浆细胞瘤要靠组织学证据。肿瘤由单克隆浆细胞组成；完整的骨骼X线检查无其他的骨损害；骨髓中无MM证据，l但是骨穿可能会发现少量的浆细胞；MRI检查脊柱和骨盆可能会发现意料之外的无症状的骨骼损害，l有该发现的患者属于无症状骨髓瘤(MRI显示骨髓受累者可能有比较高的复发率，l在23例胸椎孤立性浆细胞瘤患者中，l8例X线平片显示为孤立性骨损害的患者中有7例发展为MM，l而在7例MRI检查证实为阴性的患者中只有1例发展为MM)；典型患者的血清和浓缩后的尿液行IFE检查不会显示M蛋白，l但是有50％的患者在血清或尿中可以见到少量的M蛋白；多数骨的孤立性浆细胞瘤的患者正常免疫球蛋白水平正常；没有浆细胞瘤引起的贫血、i高钙血症、i肾功能不全等。治疗应采用40～50Gy的放疗，l放疗后M蛋白可以消失，l但是也有患者在放疗后M蛋白没有消失而病情长期稳定。对于明显的孤立性浆细胞瘤患者放疗后M蛋白持续存在是疾病进展的高危因素。超过5cm的浆细胞瘤易于发生进展。预防性化疗对向骨髓瘤转化的影响还不能肯定。疾病进展一般发生在第3～4年。但是诊断标准中最不能确定的因素是确认疾病不会发展成为全身性疾病应该观察的必要期限。50％的患者可以生存l10年，l25％～40％的患者可无病生存l0年。50％的患者可以发展为明显的骨髓瘤。疾病进展最晚可以发生在15年以后。多发性的孤立性浆细胞瘤而无MM的证据可见于5％的患者。
(五)髓外浆细胞瘤
髓外浆细胞瘤是发生在骨髓以外的浆细胞肿瘤。上呼吸道，l包括鼻腔、i鼻窦、i鼻咽和喉是最常见的发病部位。鼻出血、i鼻腔分泌物增多和鼻的结构破坏是最常见的症状。髓外浆细胞瘤还可以发生在几乎所有的器官，l包括胃肠道、i中枢神经系统、i膀胱、i胸腺、i乳腺、i睾丸、i腮腺和淋巴结。IgA型为主要类型。诊断主要根据髓外出现单克隆浆细胞的肿瘤，l骨髓检查、iX线检查、i血、i尿检查均无MM的依据。治疗包括40～50Gy的放疗，l大多数患者可以治愈。浆细胞瘤可以发生在局部，l也可出现邻近淋巴结的转移。和骨的孤立性浆细胞瘤相比，l只有15％的患者进展为有症状的MM。
(六)多发的孤立性浆细胞瘤(伴或不伴复发)
多发的孤立性浆细胞瘤可反复发作而无MM的证据，l可发生在5％的孤立性浆细胞瘤患者。损害可以发生在软组织(髓外性)或骨(骨性)。无骨髓受累和其他部位的骨骼损害。复发后，l在无MM的证据时可以进行放疗。大量的孤立性骨髓瘤或在短期内反复发作提示应该进行系统性治疗，l如自体干细胞移植。
(七)浆细胞白血病
浆细胞白血病在此前已经定义为外周血浆细胞绝对值至少为2.0×109／L，l外周血白细胞分类时浆细胞＞0.20。浆细胞白血病可以分为原发性(发病即为白血病期)和继发性(有MM向白血病转化的过程)。约60％的浆细胞白血病患者为原发性，l和继发者相比，l通常比较年轻、i常有肝脾肿大和淋巴结肿大、i血小板增多、i较少有溶骨病变、i血清M蛋白量较低、i存活期较长、i很容易在外周血中见到浆细胞。浆细胞白血病还可以称为MM伴外周血受累，l外周血中出现浆细胞是不良的预后因素，l尤其是在疾病的晚期出现时。
[B](八)MGUS或MG[u][/B]
虽然MGUS这一名词已经广为使用，l但是对于患者而言，l“意义未明”这一说法难以理解也难以接受。替代的说法有原发性，l但是可能传达的负面意义过多，l同时不得不再引入名词“继发性”；另外一种方法是把单克隆丙种球蛋白病仅仅视为一种生化上的改变，l而不把它和任何疾病相联系，l如非隶属性单克隆球蛋白病(monoclonal1gammapathy，lun-attributed／unassociated，lMG[u])。该类患者存在转化为MM及其相关疾病的高度危险性，l因此需要终身无限期的随访。
IMWG推荐的MGUS的诊断标准为血清M蛋白＜30g／L；骨髓中克隆性浆细胞<0.100或骨髓活检中浆细胞浸润程度很低；无其他B细胞增殖性疾病的证据；无相关的组织、i器官损害。显然，l诊断MGUS，l患者必须无相关器官和组织的损害。因为存在转化为需要治疗的疾病的危险，l这类患者必须终身进行定期随访。尽管MGUS本身是一低危的浆细胞增殖过程，l但是患者转化为其他疾病的危险度尚不确定，l因此MGUS的诊断标准中对随访期未作要求。此外，l与MGUS以前的诊断标准不同，l修订后的标准对各种不同类别的M蛋白含量统一采用＜30g／L的标准，l而未区别对待，l在实际工作中更容易操作。