Lewy小体型痴呆(dementia1with1Lewy1body,lDLB),l首先由小阪于1980年报道,l初老期或老年期发病呈进行性认知功能低下及Parkinson症状,l并伴特有精神症状的痴呆性变性疾病。l996年,l国际会议制定出临床及病理诊断标准。临床上以进行性认知功能低下为必有的症状,l此外还有核心症状以伴随有注意或觉醒度变动的认知功能的动摇;反复出现幻视以及Parkinson症状。最近又注意到病人于REM睡眠期出现行动异常。自l996年发表了DLB的诊断标准后,l临床医生们才对其有所重视。目前欧美认为DLB已成为仅次于Alzheimer痴呆(AD)的第二位痴呆,l日本现在将AD、i血管性痴呆(VD)以及DLB列为三大痴呆疾病。
目前已经明确Lewy小体构成成分为α-nucle-in,l用免疫染色可易于发现Lewy小体及Lewy神经突起。
下表所示为第一次国际学术会议有关DLB的诊断标准。DLB为初老期、i老年期发病呈进行性皮质性痴呆。临床上痴呆为必有的症状,l在诊断上必不可少。痴呆是按DSM-Ⅲ-R的痴呆诊断标准,l但DLB为变性疾病呈进行性。DLB的痴呆与AD痴呆相比,l早期记忆障碍较轻且不明显。DLB痴呆一般多为皮质性痴呆,l以额叶皮质功能或视空间认知功能障碍尤为显著,l有明显的注意障碍。一般来说注意障碍为皮质下性痴呆的特征之一,l故DLB亦可隐藏着皮质下痴呆的可能性,l即DLB多为皮质性痴呆但亦可伴有皮质下痴呆的可能性。DLB的痴呆为缓慢进行性,l其进行速度较AD为快,l最后陷于高度痴呆成为无动、i失言状态。
核心症状有:i①认知功能的变动;②具体内容的幻视;③Parkinson症状。这3项中有2项为probable1DLB,l只有一项为possible1DLB。
诊断标准中认知功能变动,l系指伴有注意度或觉醒度变化时的认知功能变动,l在临床上表现为以日内或小时内其认知功能出现变化,l有轻度意识水平的变动。认知功能变动DLB可有80%~90%,lAD只有20%~25%。
1.幻视11以人物或动物为内容,l能看得清清楚楚为特征。这种幻视与谵妄时的幻视不同,l病人的意识是清楚的。幻视是很牢固的认以为真,l且反复发生。例如“旁边坐着一位穿红色衣服的女孩”、i“有一些穿着白衣服的人在向这边看”等有着具体内容的幻视。有些病人在某种程度上有病感,l认为只是自己能看见的.这种自感,l但多数病人无此自感,l而受幻视所左右。有时出现人物错误、i地点错误、i重复性记忆错误、i实体的意识性、iCapgras症状(易人错误综合征)或Nurturing综合征。亦可出现继发性被害妄想或抑郁状态。
2.Parkinson症状11DLB的Parkinson症状为特发性,l非药物性或血管性。帕金森病(PD)伴有痴呆的频率约为30%。最近高龄PD病人增加,l伴有痴呆的PD病人推想亦能增加。根据剖检例过去的报道为50%左右。最近小阪的资料为10.5%。伴有痴呆的PD(Parkinson’s1disease1with1dementia,lPDD)与DLB的关系是目前讨论话题之一。小阪报道78例DLB剖检例,l在临床上不出现痴呆的PD(即仅有PD)有;l5例;先有Parkinson症状后出现痴呆23例;先有痴呆的DLB40例。对PDD再加以详细分析来看,l平均年龄59.7岁,l平均死亡年龄69.4岁,l平均患病期间9.7年,lParkinson症状的出现到痴呆的发生平均为6.3年,ll年未满者只有2例。按照国际学术会议CBLB的诊断标准认为Parkinson症状出现后一年内出现痴呆才是DLB,l而超过一年即为PDD,l规定一年的标准(one1year1rule)是与实际的情况不符合的。目前倾向是废除这一规定的占多数。根据小阪的上述资料来看与“one1year1rule”无关,lPDD全部病例都诊断为DLB。临床医生应当知道在病理学上几乎所有PDD都是DLB。
诊断标准中支持DLB.的症状有以下6项:i
①反复跌倒:iPD病人初期或经过中常跌倒,lDLB病人亦常跌倒,l两者无何区别。
②失神发作:iPD或DLB都有直立性低血压,l为自主神经症状的一种。
③一过性意识障碍:i意识障碍呈一过性可持续十几分钟或几小时,l更有甚者长达几天。
④抗精神病药物过敏反应:i此点值得注意,l因为DLB常常出现幻觉及妄想,l故常常使用抗精神病药物来治疗,l即使是少量亦可出现副作用,l使Par-kinson症状恶化,l使病情加重。这种应用抗精神病药物过敏可作为诊断依据之一。
⑤系统的妄想:i以被害妄想多见,l嫉妒妄想亦不少。有时这些妄想都与幻觉有关联,l常常因为有幻视等种种视觉认知障碍或记忆障碍而引起妄想。
⑥其他幻觉。
除上述6点支持症状而外,ll998年国际学术会议又追加了抑郁及REM睡眠异常(REM1sleep1be-havior1disorder,lRBD)作为支持症状。
抑郁常见于病的早期,l其表现与严重的抑郁病相同,l但多倾向于无欲状。继抑郁而出现痴呆者不少见。
3.RBD有关RBD,lBoeve有过详细的记载,l病人于入睡后在REM期出现大声说梦话或由床上起来做些异常行动。这种症状出现的频率较高。
自主神经症状亦不少见,l但多被忽略。
4.影像学11DLB在影像学上无特异性改变。CT及MRI呈弥漫性脑萎缩,l与痴呆程度相比多数不如AD那样萎缩明显,l海马领域萎缩不明显,l侧脑室下角多轻度扩大。SPECT或PET可见顶叶、i枕叶脑血流量降低,l较AD时脑血流量降低可波及到枕叶后方,l于枕叶内侧面血流量低下更明显。2003年第3次国际学术会议山田介绍了IMIBG(meta-iodobenzyl1guanidine)myocardial1scintigraphy发现MIBG摄取的心肌/纵隔比明显低下,l而AD无改变,l故可鉴别。这一检查方法对PD或DLB有特异性诊断价值,l值得注意。
5.脑电图11Calzetti等作脑电图检查10例DLB有7例出现FIRDA(frontal1intermittent1rhythm-mic1delta1activity),l认为有一定的诊断价值。在血液、i脑脊液中未发现任何有诊断意义的标记物。Molina报道DLB时NO代谢物增加。
上述诊断标准适用于典型病例,l而在实际上DLB的诊断并非那么容易,l因此更需制定出更确切的诊断标准。
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