（一）前言

流行性感冒(influenza，l简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，l是人类面临的主要公共健康问题之一。1918年，l20世纪第一次流感世界大流行死亡人数达2000万，l比第一次世界大战死亡人数还多，l病毒株是H₁N₁，l以后陆续在1957年(H₂N₂)、i1968年(H₃N₂)、i1977年(H₁N₁)均有大流行。据统计，l流感每年的发病率为10％～30％，l其流行病学的特点是：i突然暴发，l迅速蔓延，l播及面广。流感流行具有一定的季节性。我国北方常发生于冬季，l而南方多发生在冬夏两季。流感发病率高，l人群普遍易感。

流感病毒上有3种蛋白突起，l即血凝素(H)、i神经氨酸酶(N)和M₂蛋白。根据抗原性不同，l流感病毒分为甲、i乙、i丙3型。甲型流感常导致流行，l能引起世界性大流行；乙型常引起局部暴发；丙型主要以散发形式出现。由于流感病毒抗原性变异较快，l所以人类无法获得持久的免疫力。

流感临床症状较重，l起病急骤，l并发症发生率高，l特别是肺炎，l可引起死亡，l死者大多为年迈体弱和幼年多病或有慢性基础病者。至今尚无特效药治疗流感，l流感的控制关键是预防。对上述人群进行流感疫苗接种是控制流感的主要措施之一。人群接种后能产生免疫力，l但对新的变异病毒株无保护作用，l为此，l需要不断更新流感疫苗。目前认为抗流感病毒治疗是控制流感流行的手段之一，l而早期诊断对开展有效特异性病原治疗有重要意义。其次是发病48h内应用抗流感病毒药物，l目前有离子通道M2阻滞剂(金刚乙胺、i金刚烷胺)和神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、i扎那米韦)。上述药物可减轻症状，l缩短病程和阻断传播。我国是流感高发区，l20世纪4次大流行中有3次起源于我国。为提高对流感的早期诊断水平，l并早期治疗、i减少大流行对社会造成的巨大损害，l制定切实可行且适合广大临床医师使用的流感诊治指南具有重要的意义。

(二)病原学

流感病毒呈多形性，l其中球形直径为80～120nm，l有囊膜，l甲型流感病毒囊膜上有3种突起：iH、iN和M₂蛋白。

流感病毒属正黏病毒科，l流感病毒属，l基因组为分节段、i单股、i负链RNA。根据病毒颗粒核蛋白(NP)和基质蛋白(M1)抗原及其基因特性的不同，l流感病毒分为甲、i乙、i丙3型。于1901年分离出第1株甲型流感病毒，ll955年之前称之为真性鸡瘟病毒(fowl1plague1virus，lFPV)，l现称为禽H₇N₇亚型流感病毒，l而人甲型流感病毒于l933年才被发现，l乙型和丙型流感病毒分别于l940和1947年被发现。

根据其表面抗原(H和N)及其基因特性的不同，l甲型流感病毒又分成许多亚型。至今已发现甲型流感病毒的血凝素有l5个亚型(H1-15)，l神经氨酸酶有9个亚型(N_1-9)。它们均可从禽中分离到。然而，l至今发现能感染人病毒株的血凝素仅有H₁、iH₂、iH₃、iH₅、iH₇和H₉亚型，l神经氨酸酶有N₁、iN₂、iN₃、iN₇，l可能还有N₈亚型。

甲型流感病毒命名法可用公式表示之：i型别／宿主／分离地点／毒株序号(指采样时标本号)／分离年代(血凝素亚型神经氨酸酶亚型)，l如A／马／黑龙江／l／89(H3N8)，l但宿主是人，l就不必写出，l如A／京科／l／68(H3N2)。乙型和丙型流感病毒命名法同甲型流感病毒，l但无亚型划分，l如B／京科／l／87、ic／猪／京科／32／81。

流感病毒，l尤其甲型流感病毒，l其表面抗原，l特别是H抗原具有高度易变性，l以此逃脱机体免疫系统对它的记忆、i识别和清除，l使人体经受了一次又一次流感的侵袭。流感病毒抗原性变异形式有两种：i一种为抗原性飘移(antigenic1drift)，l主要是由于编码H或N蛋白基因一系列点突变(point1muta-tion)的积累和人群免疫力的影响，l导致了H或N蛋白分子上抗原位点氨基酸的替换；另一种为抗原性转变(antigenic1shift)，l它只在甲型流感病毒中发生，l发生机理至今尚未弄清。

禽与人流感病毒在理化和生物学特性方面存在一些差异。如：i禽流感病毒对外界环境抵抗力较强，l在冷环境和粪便中病毒活性至少能存活3个月，l在22℃水中能存活4d，l在0℃能存活30d以上，l56℃3h才可灭活，l然而，l65℃加热30min或煮沸(100℃)21min就可灭活，l在pH4.0条件下具有一定的抵抗力，l可在水禽胃肠道复制，l由粪便排出体外，l基因特性具有地区性差异。

(三)流行病学

流感在流行病学上最显著的特点为：i突然暴发，l迅速蔓延，l波及面广，l具有一定的季节性，l一般流行3～4周后会自然停止(世界性大流行通常有2～3个流行波)，l发病率高，l除H5N2亚型人禽流感外，l病死率不高，l多发于青少年，l通常恢复快，l不留后遗症。但流感于每次流行后，l在人群中总要造成不同程度的超额死亡，l死者多为年迈体衰、i年幼体弱或合并有慢性疾病的患者。

1.传染源11主要为流感患者和隐性感染者。人禽流感主要是患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、i鸭、i鹅等家禽及其排泄物，l特别是鸡。野禽是否是源头及禽流感患者是否也是传染源之一，l至今仍不清楚。

2.传播途径11主要是通过空气飞沫和直接接触。人禽流感是否还可通过消化道或伤口传播，l至今尚缺乏证据。

3.易感人群11人对流感病毒普遍易感，l新生儿对流感及其病毒的敏感性与成年人相同。一般认为人对禽流感病毒均缺乏免疫力，l青少年发病率高，l儿童病情较重。与不明原因病死家禽或感染、i疑似感染禽流感禽密切接触的人员为高暴露人群。然而，l至今尚未发现从事与活禽密切接触职业的人群发病率高，l也未发现护理禽流感患者的医务人员发病。

4.季节性11一般多发于冬季。在北半球温带地区，l每年活动高峰在1～2月份；南半球温带地区每年活动高峰在5～9月份；热带地区多发于雨季。我国北方每年流感活动高峰一般均发生在当年11月底至次年的2月底，l而南方除冬季活动高峰外，l还有一个活动高峰(5～8月份)。然而，l流感大流行可发生在任何季节。

5.周期性11流感大流行发生，l在时间上不存在周期性。但从现有资料来看，l每次大流行之间间隔均在10年以上。

(四)临床表现

流感的潜伏期一般为1～3d。起病多急骤，l症状变化较多，l主要以全身中毒症状为主，l呼吸道症状轻微或不明显。发热通常持续3～4d，l但疲乏虚弱可达2～3周。根据临床表现可分为单纯型、i肺炎型、i中毒型、i胃肠型。

通常急性起病，l有畏寒、i高热、i头痛、i头晕、i全身酸痛、i乏力等中毒症状，l可伴有咽痛、i流涕、i流泪、i咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退，l腹痛、i腹胀、i呕吐和腹泻等消化道症状。

肺炎型：i多发生在2岁以下的小儿，l或原有慢性基础疾病者。特点是在发病后24h内出现高热、i烦躁、i呼吸困难、i咳血痰和明显发绀。两肺可有呼吸音减低、i湿啰音或哮鸣音，l但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，l近肺门较多，l肺周围较少。上述症状可进行性加重，l应用抗菌药物无效。病程l周至l个月余，l大部分患者可逐渐康复，l也可因呼吸循环衰竭在5～10d内死亡。

婴儿流感的临床症状往往不典型，l可见高热惊厥。部分患儿表现为喉-气管-支气管炎，l严重者出现气道梗阻现象。新生儿流感虽少见，l但一旦发生常呈败血症表现，l如嗜睡、i拒奶、i呼吸暂停等，l常伴有肺炎，l病死率高。

一般预后良好，l常于短期内自愈。婴幼儿、i老年人和合并有慢性基础疾病者，l预后较差。个别患者可并发副鼻窦炎、i中耳炎、i喉炎、i支气管炎、i肺炎等。

(五)诊断

流行病学资料是诊断流感的主要依据之一，l结合典型临床表现不难诊断，l但在流行初期，l散发或轻型的病例诊断比较困难。确诊往往需要实验室检查。主要诊断依据如下：i

1.流行病学史11在流行季节，l一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、i急诊上呼吸道感染患者明显增加。

2.临床症状11急性起病，l畏寒、i高热、i头痛、i头晕、i全身酸痛、i乏力等中毒症状。可伴有咽痛、i流涕、i流泪、i咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退，l伴有腹痛、i腹胀、i呕吐和腹泻等消化道症状。婴儿流感的临床症状往往不典型，l可见高热惊厥；部分患儿表现为喉-气管-支气管炎，l严重者出现气道梗阻现象；新生儿流感虽少见，l但一旦发生常呈败血症表现，l如嗜睡、i拒奶、i呼吸暂停等，l常伴有肺炎，l病死率高。

3.辅助检查11①外周血象：i白细胞总数不高或偏低，l淋巴细胞相对增加，l重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。②胸部影像学检查：i重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，l少数可伴有胸腔积液等。③病毒特异抗原及其基因检查：i取患者呼吸道标本或肺标本，l采用免疫荧光或酶联免疫法检测.甲、i乙型流感病毒型特异的核蛋白(NP)或基质蛋白(M₁)及亚型特异的血凝素蛋白。还可用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测编码上述蛋白的特异基因片段。④病毒分离：i从患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、i口腔含漱液、i气管吸出物)或肺标本中分离出流感病毒。⑤通过增殖将第④项中采集的标本接种到马达犬肾(MDCK)细胞过夜增殖后，l进行第③项中有关检查。⑥血清学检查：i急性期(发病后7d内采集)和恢复期(间隔2～3周采集)双份血清进行抗体测定，l后者抗体滴度与前者相比有4倍或以上升高，l有助于确诊和回顾性诊断[注：i测H₅亚型病毒株抗体需用微量中和实验或特异性高的酶联免疫吸附测定法(ELISA)；微量中和实验需在生物科学实验室3(BSL₃)实验室内进行；高致病性禽流感病毒分离与传代也需在BSL₃实验室内进行]。

4.诊断分类11疑似病例：i具备流行病学史和临床症状；确诊病例：i满足疑似病例标准，l同时实验室检查符合上述第③或④或⑤或⑥中任何一项。

附：i散发、i暴发、i流行及大流行的定义

散发：i一般在非流行期间，l病例在人群中呈散在零星分布。各病例在发病时间及地点上没有明显的联系。

暴发：i一个集体或小地区在相当短时间内突然发生很多流感病例。

流行：i在较大地区内流感发病率明显超出当地同期发病率水平。流感流行时发病率一般为5％～20％。

大流行：i大流行是由于新亚型毒株出现，l人群普遍地缺乏免疫力，l疾病传播迅速，l流行范围超出国界和洲界。通常发病率为30％～≥50％。世界性流感大流行常有2～3个波，l通常第一波持续时间短，l发病率高；第二波持续时间长，l发病率低，l有时还有第三波。第一波主要发生在城市和交通便利的地方，l第二波主要发生在农村及交通闭塞地区。