病毒性肝炎的临床表现复杂，l在诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次异常，l而应依据流行病学、i临床症状、i体征及实验室检查，l结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，l做好鉴别，l然后根据特异性检查结果做出病原学诊断，l最后确诊。

临床诊断

(一)临床分型

1.急性肝炎11①急性无黄疸型；②急性黄疸型。

2.慢性肝炎11①轻度；②中度；③重度。

3.重型肝炎11①急性重型肝炎；②亚急性重型肝炎：i③慢性重型肝炎。

4.淤胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化。

(二)各临床型的诊断依据

1.急性肝炎

(1)急性无黄疸型肝炎：i应根据流行病学资料、i临床症状、i体征、i化验及病原学检测综合判断，l并排除其他疾患。a.流行病学资料：i密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、i同住、i同生活，l或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、i粪便)，l或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、i血液制品及消毒不严格的药物注射、i免疫接种、i针刺治疗等。b.症状指近期内出现的持续几天以上的、i无其他原因可解释的症状，l如乏力、i食欲减退、i恶心等。c.体征指肝肿大并有压痛、i肝区叩击痛，l部分患者可有轻度脾肿大。d.化验主要指血清ALT活性增高。e.病原学检测阳性。

凡化验阳性并且流行病学资料、i症状、i体征3项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，l并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。

凡单项血清ALT增高或仅有症状、i体征，l或仅有流行病学史及b、ic、id三项中有一项，l均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝活体组织检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，l且除外其他疾病者可确诊。

(2)急性黄疸型肝炎：i凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，l且血清胆红素＞17.11μmol／L，l或尿胆红素阳性，l并排除其他原因引起的黄疸，l可诊断为急性黄疸型肝炎。

2.慢性肝炎11既往有乙型、i丙型、i丁型肝炎或H1BsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，l而目前仍有肝炎症状、i体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，l但影像学、i腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变或根据症状、i体征、i化验综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度，l临床可分为：i

(1)轻度(相当于原慢性迁延性肝炎或轻型慢性活动性肝炎)：i病情较轻，l症状不明显或虽有症状、i体征，l但生化指标仅1或2项轻度异常者。

(2)中度(相当于原中型慢性活动性肝炎)：i症状、i体征、i实验室检查居于轻度和重度之间者。

(3)重度：i有明显或持续的肝炎症状，l如乏力、i纳差、i腹胀、i便溏等，l可伴有肝病面容、i肝掌、i蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，l白蛋白减低或A／G比例异常、i丙种球蛋白明显升高。凡白蛋白≤32g／L、i胆红素＞85.5μmol／L、i凝血酶原活动度60％～40％，l3项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度(见下表)。

目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，l血清透明质酸(H1A)、iⅢ型胶原前肽(PⅢP)、iⅣ型胶原(Ⅳ-C)、i层黏蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等项检测可以反映胶原合成状态，l有条件者可积极开展并根据其异常程度，l结合病理来判断慢性肝炎纤维化的轻、i中、i重度(具体数值尚待进一步积累资料后确定)。

3.重型肝炎

(1)急性重型肝炎：i急性黄疸型肝炎，l起病后10d内迅速出现精神神经症状(按V度分，l肝性脑病Ⅱ度以上)，l凝血酶原活动度低于40％而排除其他原因者，l同时患者常有肝浊音界进行性缩小，l黄疸急剧加深、i肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171μmol／L)。应重视昏迷前驱症状(行为反常、i性格改变、i意识障碍、i精神异常)以便作出早期诊断。因此，l急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏、i频繁呕吐、i腹胀或呃逆)、i极度乏力，l同时出现昏迷前驱症状者，l即应考虑本病。黄疸很轻，l甚至尚未出现黄疸，l而具有上述诸症状者，l亦应考虑本病。

(2)亚急性重型肝炎：i急性黄疸型肝炎，l起病后10d以上凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度低于40％)，l同时具备以下指征之一者：ia.出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；b.黄疸迅速加重(数日内血清胆红素上升大于171μmol／L)，l肝功能严重损害(血清ALT升高或酶胆分离、iA／G倒置，l丙种球蛋白升高).c.高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，l重度腹胀或腹水，l可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者，l应注意是否为本型的早期)。

(3)慢性重型肝炎：i临床表现同亚急性重型肝炎，l但有慢性肝炎、i肝硬化或乙型肝炎表面抗原携带史、i体征及严重肝功能损害，l或虽无上述病史，l但影像学、i腹腔镜检或肝穿检查支持慢性肝炎者。

为便于判定疗效及预后估计，l根据临床表现，l亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早、i中、i晚3期。

早期：i符合急性肝功能衰竭的基本条件，l如严重的全身及消化道症状，l黄疸迅速加深，l但未发生明显的脑病，l亦未出现腹水。血清胆红素≥171μmol／L，l凝血酶原活动度≤40％，l或经病理证实。

中期：i有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，l出血倾向(出血点或淤斑)。凝血酶原活动度≤30％。

晚期：i有难治性并发症，l如肝肾综合征、i消化道出血、i严重出血倾向(注射部位淤斑)，l严重感染，l难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、i脑水肿，l凝血酶原活动度≤20％。

4.淤胆型肝炎11起病类似急性黄疸型肝炎，l但自觉症状常较轻，l常有明显肝肿大，l皮肤瘙痒、i大便发白。肝功能检查血清胆红素明显升高，l以直接胆红素为主，l表现为梗阻性黄疸，l如碱性磷酸酶、iγ-转肽酶、i胆固醇均有明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上，l并除外其他肝内外梗阻性黄疸者，l可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化11早期肝硬化单凭临床资料很难确诊，l必须依靠病理诊断。影像学(B型超声波、iCT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，l如腹壁、i食管静脉曲张、i腹水。影像学诊断：i肝脏缩小，l脾脏增大，l门静脉、i脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者，l均可诊断肝硬化。

(1)活动性肝硬化：i慢性肝炎的临床表现依然存在，l特别是转氨酶升高、i黄疸、i白蛋白减低、i肝脏质地变硬、i脾进行性增大，l伴有门脉高压征。

(2)静止性肝硬化：i有或无肝病病史，l转氨酶正常，l无明显黄疸，l肝质硬，l脾大，l伴有门脉高压征、i血清白蛋白低。

病原学诊断

(一)病原学分型

目前病毒性肝炎的病原至少有5型，l即甲型肝炎病毒(HAV)、i乙型肝炎病毒(HBV)、i丙型肝炎病毒(HCV)、i丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据

1.甲型肝炎11急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性，l可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAVIgM阳性时，l判断H1AV重叠感染应慎重，l须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。

2.乙型肝炎11有以下任何一项阳性，l可诊断为现症HBV感染：i①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性，l或HBV1DNA聚合酶阳性；③血清抗-HBc1IgM阳性；④肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性，l或HBV1DNA阳性。

急性乙型肝炎需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，l可参考下列动态指标：i①HBsAg滴度由高到低，l消失后抗-HBs阳转；②急性期抗-HBc1IgM滴度高，l抗-HBc1IgG阴性或低水平。

慢性乙型肝炎：i临床符合慢性肝炎，l并有一种以上现症HBV感染标志阳性。

慢性HBsAg携带者：i无任何临床症状和体征，l肝功能正常，lHBsAg持续阳性6个月以上者。

3.丙型肝炎11急性丙型肝炎：i急性肝炎患者，l血清或肝内HCV1RNA阳性，l或抗-HCV阳性，l但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。

慢性丙型肝炎：i临床符合慢性肝炎，l血清抗-HCV阳性，l或血清和(或)肝内HCV1RNA阳性。

4.丁型肝炎11HDV为缺陷病毒，l依赖HBsAg才能复制，l可表现为HDV-HBV同时或重叠感染。

急性HDV-HBV同时感染：i急性肝炎患者，l除急性HBV感染标志阳性外，l血清抗-HDIgM阳性，l抗-HD1IgG低滴度阳性，l或血清和(或)肝内HDAg、iHDV1RNA阳性。

HDV-HBV重叠感染：i慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，l血清HDV1RNA和(或)HDAg阳性，l或抗-HD1IgM和抗-HD1IgG高滴度阳性，l肝内HDV1RNA和(或)HDAg阳性。

慢性丁型肝炎诊断：i临床符合慢性肝炎，l血清抗-HD1IgG持续高滴度，lHDV1R1NA持续阳性，l肝内HDV1RNA和(或)HDAg阳性。

5.戊型肝炎11急性肝炎患者血清抗-H1EV阳转或滴度由低到高，l或抗-H1EV阳性＞1:20或斑点杂交法或聚合酶链反应(PCR)检测血清和(或)粪便H1EV1RNA阳性。因检测抗-H1EV1IgM的试剂和方法尚未标准化，l尚需继续研究，l但检测抗-HEV1IgM可作为诊断参考。

(三)确立诊断

凡临床诊断为急性、i慢性、i重型、i淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，l经病原学或血清学特异方法确定某一型的患者即为该型确诊病例。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(coinfec-tion)。在已有一种肝炎病毒感染基础上，l又有另型肝炎病毒感染者称为重叠感染(super-infection)。

确诊的命名形式为临床分型与病原学分型相结合。有组织学检查者附后，l例如：i

1.病毒性肝炎(甲型；甲型乙型同时感染)；急性黄疸型(急性无黄疸型)。

2.病毒性肝炎(乙型；乙型丁型重叠感染)；慢性(中度)；炎症活动程度2；纤维化程度3。

3.病毒性肝炎(丙型)；亚急性重型，l早期(中期；晚期)。

4.H1BsAg携带者近期感染另一型肝炎时亦可书写如下：i①病毒性肝炎(甲型；戊型)，l急性黄疸型；②HBsAg携带者。

对甲、i乙、i丙、i丁、i戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：i①急性(慢性)病毒性肝炎(病原未定)或②慢性肝炎(病原未定)。

病理组织学诊断

急性肝炎以炎症、i变性、i坏死为主，l纤维化不明显；慢性肝炎除炎症坏死外，l有不同程度纤维化，l甚至发展为肝硬化。建议对急、i慢性肝炎均以病因分类为基础。慢性肝炎还对炎症活动程度及纤维化程度进行分级(G0～4)、i分期(S0～4)，l划分标准力求具体，l这样既有利于统一标准，l也有利于动态观察，l监测疗效及积累科研资料，l深化对各型病毒性肝炎自然规律的认识。

对肝穿标本建议作连续切片，l常规HE染色外，l作网状纤维染色显示肝内纤维化程度，l同时作免疫组化染色，l有条件的单位根据需要可开展原位杂交及原位PCR，l以助确定病原及病毒复制状态。

(一)急性病毒性肝炎

1.急性轻型肝炎11主要病变位于小叶内，l表现为肝细胞肿胀(水肿)，l嗜酸性变、i脂肪变(主要见于丙型肝炎)、i点状、i灶状坏死，l嗜酸小体，l肝窦内单个核细胞浸润，l窦壁细胞增生(丙型肝炎较明显)。有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，l肝毛细胆管内含胆栓，l坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集。临床有黄疸者，l这种改变比较明显，l有时可持续较久。汇管区炎症在乙型肝炎时常不显著，l而其他各型比较明显，l甲型、i戊型肝炎时汇管区常见较多的浆细胞浸润，l甲型肝炎时常可见到淋巴细胞、i浆细胞浸润于肝小叶周边，l甚至出现肝细胞脱落，l类似碎屑坏死。丙型肝炎汇管区炎症较明显，l有时呈滤泡样淋巴细胞聚集，l小胆管上皮细胞损伤。

2.伴桥形坏死的急性肝炎(较重型的急性肝炎)11组织学改变除见有中央带状坏死外，l其余改变同急性轻型肝炎。预后较好，l坏死病变可逐渐恢复，l很少转为慢性。

(二)慢性病毒性肝炎(见下表)

慢性肝炎病理诊断应包括病因，l并按照病变程度分为轻、i中、i重3度。

1.轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎、i慢性小叶性肝炎及轻型慢性活动性肝炎)11G1～2，lS0～2。①肝细胞变性，l点、i灶状坏死，l嗜酸小体；②汇管区有(无)炎细胞浸润、i扩大，l可见轻度碎屑坏死；③小叶结构完整。

2.中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎)11G3，lS2～3。①汇管区炎症明显，l伴中度碎屑坏死；②小叶内炎症重，l伴桥接坏死；③纤维间隔形成，l小叶结构大部分保存。

3。重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎)11G4，lS3～4。①汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死；②桥接坏死范围广泛，l累及多数小叶；③多数纤维间隔，l致小叶结构紊乱，l或形成早期肝硬化。

慢性小叶性肝炎，l汇管区炎症G0～1，l小叶内炎症活动度可Gl～3。汇管区与小叶内炎症活动度分级不一致时，l以高者为准。

(三)重型肝炎

1.急性重型肝炎11临床表现为重型肝炎，l肝细胞呈大块性坏死(坏死面积≥肝实质的2／3)或亚大块性坏死，l或大灶性的肝坏死伴肝细胞的重度水肿。

2.亚急性重型肝炎11病理学形态表现为肝细胞新旧不等的亚大块坏死(坏死面积≤50％)；小叶周边出现团块状肝细胞再生；小胆管增生，l并常与增生的肝细胞移行，l重度淤胆，l尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。

3.慢性重型肝炎11病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上，l出现大块性(全小叶性)或亚大块新鲜的肝实质坏死。

(四)肝硬化

1.活动性肝硬化11肝硬化伴明显炎症。

2.静止性肝硬化11假小叶周围间隔内炎细胞少。