病毒性肝炎的临床表现复杂，l切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，l应根据流行病学史、i临床症状和体征、i实验室及影像学检查结果，l并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，l做好鉴别。然后根据肝类病毒学检测结果做出病原学诊断.最后确诊。

临床诊断

(一)临床分型

1.急性肝炎11①急性无黄疸型；②急性疸型。

2.慢性肝炎11①轻度；②中度；③重度。

3.重型肝炎11①急性重型肝炎；②亚急性重型肝炎；③慢性重型肝炎。

4.淤胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化。

(二)各型肝炎的临床诊断依据

1.急性肝炎

(1)急性无黄疸型肝炎：i应根据流行病学史、i临床症状、i体征、i化验及病原学检测结果综合判断，l并排除其他疾病。①流行病学史：i如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、i同住、i同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、i粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、i血液制品及用未经严格消毒的器具注射药物、i免疫接种和针刺治疗等。②症状：i指近期内出现的、i持续几天以上但无其他原因可解释的症状，l如乏力、i食欲减退、i恶心等。③体征：i指肝肿大并有压痛、i肝区叩击痛，l部分患者可有轻度脾肿大。④化验：i主要指血清ALT升高。⑤病原学检测阳性。凡化验阳性，l且流行病学史、i症状和体征3项中有2项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，l并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高，l或仅有症状、i体征，l或有流行病学史及②、i③、i④3项中有1项阳性者，l均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病理学检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，l且除外其他疾病者可确诊。

(2)急性黄疸型肝炎：i凡符合急性肝炎诊断条件，l血清胆红素＞17.1μmol／L，l或尿胆红素阳性，l并排除其他原因引起的黄疸，l可诊断为急性黄疸型肝炎。

2.慢性肝炎11急性肝炎病程超过半年，l或原有乙型、i丙型、i丁型肝炎或HBsAg携带史，l本次又因同一病原再次出现肝炎症状、i体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，l但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，l或根据症状、i体征、i化验及B超检查综合分析，l亦可作出相应诊断。

为反映肝功能损害程度，l慢性肝炎临床上可分为：i①轻度：i临床症状、i体征轻微或缺如，l肝功能指标仅l或2项轻度异常；②中度：i症状、i体征、i实验室检查居于轻度和重度之间；③重度：i有明显或持续的肝炎症状，l如乏力、i纳差、i腹胀、i尿黄、i便溏等.伴有肝病面容、i肝掌、i蜘蛛痣、i脾大并排除其他原因.且无门脉高压症者。实验室检查血清ALT和(或)天门冬氨酸转氨酶(AST)反复或持续升高，l白蛋白降低或白蛋白／球蛋白(A／G)比值异常、i丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，l凡白蛋白≤32g／L，l胆红素大于5倍正常值上限，l凝血酶原活动度为<60％～＞40％。胆碱酯酶＜2500U／L，l4项检测中有1项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。

慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见下表。

B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：i①轻度：iB超检查肝脾无明显异常改变；②中度：iB超检查可见肝内回声增粗，l肝脏和(或)脾脏轻度肿大，l肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，l门静脉和脾静脉内径无增宽；③重度：iB超检查可见肝内回声明显增粗，l分布不均匀；肝表面欠光滑，l边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、i扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。

3.重型肝炎

(1)急性重型肝炎：i以急性黄疸型肝炎起病，l≤2周出现极度乏力，l消化道症状明显，l迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病，l凝血酶原活动度低于40％并排除其他原因者，l肝浊音界进行性缩小，l黄疸急剧加深；或黄疸很浅，l甚至尚未出现黄疸，l但有上述表现者均应考虑本病。

(2)亚急性重型肝炎：i以急性黄疸型肝炎起病，l15天至24周出现极度乏力，l消化道症状明显，l同时凝血酶原时间明显延长，l凝血酶原活动度低于40％并排除其他原因者，l黄疸迅速加深，l每天上升≥17.1μmol／L或血清胆红素大于正常值l0倍，l首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，l称脑病型(包括脑水肿、i脑疝等)；首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者，l称为腹水型。

(3)慢性重型肝炎：i其发病基础有：i①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史，l但有慢性肝病体征(如肝掌、i蜘蛛痣等)、i影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高，lA／G比值下降或倒置)；④肝组织病理学检查支持慢性肝炎。慢性乙型或丙型肝炎，l或慢性HBsAg携带者重叠甲型、i戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，l应除外由甲型、i戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，l随着病情发展而加重，l达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40％，l血清胆红素大于正常值l0倍)。

为便于判定疗效及估计预后，l亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、i中、i晚3期：i①早期：i符合重型肝炎的基本条件，l如严重乏力及消化道症状，l黄疸迅速加深，l血清胆红素大于正常值10倍，l凝血酶原活动度≤40％～＞30％，l或经病理学证实。但未发生明显的脑病，l亦未出现腹水；②中期：i有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、i出血倾向(出血点或瘀斑)，l凝血酶原活动度≤30％～＞20％；③晚期：i有难治性并发症，l如肝肾综合征、i消化道大出血、i严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、i严重感染、i难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、i脑水肿，l凝血酶原活动度≤20％。

4.淤胆型肝炎11起病类似急性黄疸型肝炎，l但自觉症状常较轻，l皮肤瘙痒，l粪便灰白，l常有明显肝脏肿大，l肝功能检查血清胆红素明显升高，l以直接胆红素为主，l凝血酶原活动度＞60％或应用维生素K肌内注射后1周可升至60％以上，l血清胆汁酸、iγ谷氨酰转肽酶、i碱性磷酸酶、i胆固醇水平可明显升高，l黄疸持续3周以上，l并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，l可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，l可诊断为慢性淤胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化

(1)肝炎肝纤维化：i主要根据肝组织病理学检查结果诊断，lB超检查结果可供参考。B超检查表现为肝实质回声增强、i增粗，l肝脏表面不光滑，l边缘变钝，l肝脏、i脾脏可增大。但肝表面尚无颗粒状，l肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸(HA)、iⅢ型前胶原(PC-Ⅲ)、iⅣ型胶原(Ⅳ-C)、i层连蛋白(LN)4项指标与肝纤维化分期有一定相关性，l但不能代表纤维沉积于肝组织的量。

(2)肝炎肝硬化：i是慢性肝炎的发展结果，l肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。二者必须同时具备才能诊断。①代偿性肝硬化：i指早期肝硬化，l一般属Child-Pugh1A级。虽可有轻度乏力、i食欲减少或腹胀症状，l但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，l但仍≥35g／L，l胆红素≤35μmol／L，l凝血酶原活动度多大于60％。血清ALT及AST轻度升高，lAST可高于ALT，lγ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门脉高压症，l如轻度食管静脉曲张，l但无腹水、i肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化：i指中晚期肝硬化，l一般属Child-Pugh1B、iC级。有明显肝功能异常及失代偿征象，l如血清白蛋白＜35g／L，lA／G＜1.0，l明显黄疸，l胆红素＞35μmol／L，lALT和AST升高，l凝血酶原活动度＜60％。患者可出现腹水、i肝性脑病及门脉高压症引起的食管、i胃底静脉明显曲张或破裂出血。

根据肝脏炎症活动情况，l可将肝硬化区分为：i①活动性肝硬化：i慢性肝炎的临床表现依然存在，l特别是ALT升高；黄疸，l自蛋白水平下降，l肝质地变硬，l脾进行性增大，l并伴有门脉高压症。②静止性肝硬化：iALT正常，l无明显黄疸，l肝质地硬，l脾大，l伴有门脉高压症，l血清白蛋白水平低。

肝硬化的影像学诊断：iB超检查见肝脏缩小，l肝表面明显凹凸不平，l锯齿状或波浪状，l肝边缘变钝，l肝实质回声不均、i增强，l呈结节状，l门脉和脾门静脉内径增宽，l肝静脉变细，l扭曲，l粗细不均，l腹腔内可见液性暗区。

病原学诊断

(一)病原学分型

目前病毒性肝炎的病原至少有5型，l即甲型肝炎病毒(HAV)、i乙型肝炎病毒(HBV)、i丙型肝炎病毒(HCV)、i丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(H1EV)。关于GB病毒／庚型肝炎病毒(GBV-C／HGV)和TT病毒(TTV)的致病性问题尚有争议，l且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测，l因此，l不宜将GBV-C／HGV和TTV纳人常规病毒性肝炎的实验室检测。

(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据

1.甲型肝炎11急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性，l可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV1IgM阳性时，l判断HAV重叠感染应慎重，l须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2～3周约8％～20％接种者可产生抗-HAV1IgM，l应注意鉴别。

2.乙型肝炎11有以下任何l项阳性，l可诊断为现症HBV感染：i①血清HBsAg阳性；②血清HBV1DNA阳性；③血清抗-HBc1IgM阳性；④肝内HBcAg和(或)HBsAg阳性，l或HBVDNA阳性。

(1)急性乙型肝炎的诊断：i必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：i①HBsAg滴度由高到低，lHBsAg消失后抗-HBs阳转；②急性期抗-HBc1IgM滴度高，l抗-HBc1IgG阴性或低水平。

(2)慢性乙型肝炎的诊断：i临床符合慢性肝炎，l并有l种以上现症HBV感染标志阳性。

(3)慢性HBsAg携带者的诊断：i无任何临床症状和体征，l肝功能正常，lHBsAg持续阳性6个月以上者。

3.丙型肝炎

(1)急性丙型肝炎的诊断：i临床符合急性肝炎，l血清或肝内HCV1RNA阳性；或抗-HCV阳性，l但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。

(2)慢性丙型肝炎的诊断：i临床符合慢性肝炎，l除外其他型肝炎，l血清抗-HCV阳性，l或血清和(或)肝内HCV1RNA阳性。

4.丁型肝炎

(1)急性丁型肝炎的诊断：i①急性HDV、iHBV同时感染：i急性肝炎患者，l除急性HBV感染标志阳性外，l血清抗-HDV1IgM阳性，l抗-HDV1IgG低滴度阳性；或血清和(或)肝内HDVAg及HDV1RNA阳性。②HDV、iHBV重叠感染：i慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，l血清HDV1RNA和(或)HDVAg阳性，l或抗-HDV1IgM和抗-HDV1IgG阳性，l肝内HDV1RNA和(或)肝内HDVAg阳性。

(2)慢性丁型肝炎的诊断：i临床符合慢性肝炎，l血清抗-HDV1IgG持续高滴度，lHDV1RNA持续阳性，l肝内HDV1RNA和(或)HDVAg阳性。

5.戊型肝炎11急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，l或抗-HEV阳性＞1:20，l或斑点杂交法或反转录聚合酶链反应法(RT-PCR)检测.血清和(或)粪便HEV1RNA阳性。目前抗-HEV1IgM的检测试剂尚未标准化，l仍需继续研究，l但抗-HEV1IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。

(三)确立诊断

凡临床诊断为急性、i慢性、i重型、i淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，l经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)。在已有一种肝炎病毒感染基础上，l又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染(super-infection)。

确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合，l肝组织病理学检查结果附后。例如：i

1.病毒性肝炎，l甲型(或甲型和乙型同时感染)，l急性黄疸型(或急性无黄疸型)。

2.病毒性肝炎，l乙型(或乙型和丁型重叠感染)，l慢性(中度)，lG2S3(即炎症活动程度2；纤维化程度3)。

3.病毒性肝炎，l丙型，l亚急性重型，l腹水型，l早期(或中期或晚期)。

4.HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下：i①病毒性肝炎，l甲型，l急性黄疸型；②HBsAg携带者。

对甲、i乙、i丙、i丁、i戊5型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：i①急性肝炎，l病因未定；②慢性肝炎，l病因未定。

组织病理学诊断

组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、i分类及预后判定上占有重要地位，l是明确诊断、i衡量炎症活动度、i纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难，l力求用粗针穿刺，l标本长度须在lcm以上(1.5～2.5cm)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿刺标本应做连续切片，l常规做苏木精-伊红(HE)及网状纤维和(或)Masson3色染色，l以准确判断肝内炎症、i肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查，l以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练，l力求对病变定性正确，l划分程度恰当，l并密切与临床相结合，l以保证组织病理学诊断的准确性。

(一)急性肝炎

急性肝炎为全小叶性病变，l主要表现为肝细胞肿胀、i水样变性及气球样变，l夹杂以嗜酸性变、i凋亡小体形成及散在的点、i灶状坏死，l同时健存肝细胞呈现再生，l胞核增大，l双核增多或出现多核；窦库普弗(Kupffer)细胞增生，l窦内淋巴细胞、i单核细胞增多；汇管区呈轻至中度炎症反应；肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，l肝毛细胆管内形成胆栓、i坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。

(二)慢性肝炎

1.慢性肝炎的基本病变11小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，l汇管区及汇管区周围炎症常较明显，l常伴不同程度的纤维化，l主要病变为炎症坏死及纤维化。

(1)炎症坏死：i常见有点、i灶状坏死，l融合坏死，l碎屑坏死及桥接坏死，l后二者与预后关系密切，l是判断炎症活动度的重要形态学指标。①碎屑坏死(PN)：i又称界面肝炎(interface1hepatitis)系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死，l特点为单个核细胞浸润，l交界带肝细胞坏死，l肝星状细胞增生，l可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度可分为轻、i中、i重度，l是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。轻度：i发生于部分汇管区，l界板破坏范围小，l界面肝炎限局；中度：i大部分汇管区受累，l界板破坏可达50％，l界面肝炎明显；重度：i炎症致汇管区扩大，lPN广泛。炎症坏死深达小叶中带，l致小叶边界严重参差不齐，l可致汇管区周围较广泛胶原沉积。②桥接坏死(BN)：i为较广泛的融合性坏死，l根据坏死连接部位不同分3类：i汇管区-汇管区(P-P)BN：i主要由汇管区炎症及PN发展形成；汇管区-小叶中央区(P-C)BN：i沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、i坏死互相融合，l常致小叶结构破坏；中央-中央(C-C)BN：i两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化，l与预后密切相关。BN的多少是诊断中、i重度慢性肝炎的重要依据之一。

(2)纤维化：i指肝内有过多胶原沉积，l依其对肝结构破坏范围、i程度和对肝微循环影响的大小划分为1～4期(S1～4):Sl：i包括汇管区、i汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，l二者均不影响小叶结构的完整性；S2:纤维间隔即桥接纤维化(bridging1fibrosis)，l主要由桥接坏死发展而来，lS2虽有纤维间隔形成，l但小叶结构大部分仍保留；S3:大量纤维间隔，l分隔并破坏肝小叶，l致小叶结构紊乱，l但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门脉高压和食管静脉曲张；S4:早期肝硬化，l肝实质广泛破坏，l弥漫性纤维增生，l被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行，l纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同，l在肝硬化时，l纤维间隔包绕于假小叶周围，l间隔内胶原及弹力纤维经改建，l多环绕假小叶呈平行排列。

2.慢性肝炎病变的分级、i分期(见下表)11将炎症活动度及纤维化程度分别分为l～4级(G)和l～4期(S)。炎症活动度按汇管区、i汇管区周围炎症及小叶内炎症程度定级，l当两者不一致时，l总的炎症活动度(G)以高者为准。

3.慢性肝炎的程度划分11慢性肝炎按活动度(G)可分为轻、i中、i重三度，l并应标明分期(S)。

(1)轻度慢性肝炎(相当于原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎)，lGl～2，lS0～2；①肝细胞变性，l点、i灶状坏死或凋亡小体；②汇管区有(无)炎症细胞浸润，l扩大，l有或无局限性碎屑坏死(界面肝炎)；③小叶结构完整。

(2)中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎)，lG3，lSl～3：i①汇管区炎症明显，l伴中度碎屑坏死；②小叶内炎症严重，l融合坏死或伴少数桥接坏死；③纤维间隔形成，l小叶结构大部分保存。

(3)重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎)，lG4，lS2～4:①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；②桥接坏死累及多数小叶；③大量纤维间隔，l小叶结构紊乱，l或形成早期肝硬化。

4.慢性肝炎的组织病理学诊断11组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因)、i病变程度及分级分期结果。例如：i病毒性肝炎，l乙型，l慢性，l中度，lG3／S4；病毒性肝炎，l乙型+丙型，l慢性，l重度，lG4／S3。

(三)重型病毒性肝炎

1.急性重型肝炎11肝细胞呈一次性坏死，l坏死面积≥肝实质的2／3，l或亚大块性坏死，l或桥接坏死，l伴存活肝细胞的重度变性；坏死面积>肝实质2／3者，l多不能存活；反之，l肝细胞保留50％以上，l肝细胞虽有变性及功能障碍，l渡过急性阶段，l肝细胞再生迅速，l可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性，l预后往往较差。

2.亚急性重型肝炎11肝组织新、i旧不一的亚大块坏死(广泛的3区坏死)；较陈旧的坏死在网状纤维塌陷，l并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。

3.慢性重型肝炎11病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上.出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。

(四)肝硬化

1.活动性肝硬化11肝硬化伴明显炎症，l包括纤维间隔内炎症，l假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。

2.静止性肝硬化11假小叶周围边界清楚，l间隔内炎症细胞少，l结节内炎症轻。