丙型肝炎的临床诊断

(一)急性丙型肝炎的诊断

1.流行病学史11有输血史、i应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周(平均7周)，l散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。

2.临床表现11全身乏力、i食欲减退、i恶心和右季肋部疼痛等，l少数伴低热，l轻度肝肿大，l部分可出现脾肿大，l少数可出现黄疸。部分患者无明显症状，l表现为隐匿性感染。

3.实验室检查11ALT多呈轻度和中度升高，l抗-HCV和HCV1RNA阳性。HCV1RNA常在ALT恢复正常前转阴，l但也有ALT恢复正常而HCV1RNA持续阳性者。

有上述1＋2＋3或2＋3者可诊断。

(二)慢性丙型肝炎的诊断

1.诊断依据HCV感染超过6个月，l或发病日期不明、i无肝炎史，l但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，l或根据症状、i体征、i实验室及影像学检查结果综合分析，l亦可诊断。

2.病变程度判定11病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、i肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，l西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、i分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，lHCV重叠HIV、iHBV等病毒感染、i过量饮酒或应用肝毒性药物时，l可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，l可表现为急性、i亚急性和慢性经过。

3.慢性丙型肝炎肝外表现11肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，l包括类风湿关节炎、i眼口干燥综合征(sj?gren1syndrome)、i扁平苔藓、i肾小球肾炎、i混合型冷球蛋白血症、iB细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

4.肝硬化与HCC11慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。

5.混合感染HCV与其他病毒的重叠、i合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。

6.肝脏移植后HCV感染的复发11丙型肝炎常在肝移植后复发，l且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，l出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV1RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。

丙型肝炎的实验室诊断

1.血清生化学检测11ALT、iAST水平变化可反映肝细胞损害程度，l但ALT、iAST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，l但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、i凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，l但在病程较长的慢性肝炎、i肝硬化或重型肝炎时可明显降低，l其降低程度与疾病的严重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，l约30％ALT水平正常，l约40％ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，l但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标，l但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。

2.抗-HCV检测11抗-HCV酶免疫法(EIA)适用于高危人群筛查，l也可用于HCV感染者的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代EIA检测丙型肝炎患者，l其敏感度和特异度可达99％，l因此，l不需要用重组免疫印迹法(RIBA)验证。但一些血液透析、i免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，l因此，lHCV1RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。

3.HCV1RNA检测11在HCV急性感染期，l在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到10⁵～10⁷拷贝／毫升。在HCV慢性感染者中，lHCV1RNA水平在不同个体之间存在很大差异，l变化范围在5×10⁴～5×10⁶拷贝／毫升之间，l但同一患者的血液中HCV1RNA水平相对稳定。①HCV1RNA定性检测：i对抗-HCV阳性的HCV持续感染者，l需要通过HCV1RNA定性试验确证。HCV1RNA定性检测的特异度在98％以上，l只要一次病毒定性检测为阳性，l即可确证HCV感染，l但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染，l应重复检查。②HCV1RNA定量检测：i定量PCR(qPCR)、i分支DNA(bDNA)、i实时荧光定量PCR法均可检测HCV1RNA病毒载量。国外HCV1RNA定量检测试剂盒有PCR扩增的Cobas1V2.0、iSuperQuant、iLCx1HCV1RNA定量分析法等，l但bDNA的Versant1HCV1RNA12.0和3.0定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光定量PCR法已获得国家食品药品监督管理局(SF-DA)的正式批准。不同HCV1RNA定量检测法可用拷贝／毫升和IU／ml两种表示方法，l两者间换算时，l应采用不同检测方法的换算公式，l如罗氏公司Cobas1V2.0的IU／ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant拷贝数／毫升换算公式是：iIU／ml=0.854×拷贝数／毫升＋0.538。

HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，l但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCV1RNA检测中，l应注意可能存在假阳性和假阴性结果。

4.HCV基因分型11HCV1RNA基因分型方法较多，l国内外在抗病毒疗效考核研究中，l应用Sim-monds等1～6型分型法最为广泛。HCV1RNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。

丙型肝炎的病理学诊断

病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、i衡量炎症和纤维化程度、i评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征，l如：i①单核细胞增多症样病变，l即单个核细胞浸润于肝窦中，l形成串珠状；②肝细胞空泡性脂肪变性；③胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，l甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁，l小叶间胆管数量减少，l类似于自身免疫性肝炎；④常见界面性炎症。慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、i胆管损伤、i小叶内肝细胞脂肪变性、i小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集，l这些较为特征性的组织学表现，l对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。肝组织炎症程度的分级、i纤维化程度的分期诊断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。对于科研或评估治疗药物的疗效，l可根据不同需求，l选用国内外各种半定量计分方法。