1.心力衰竭诊断流程11根据2002年中华心血管病学会“慢性收缩性心力衰竭治疗建议概要”中提出的心力衰竭诊断流程图(图13-1)作为老年心衰诊断与鉴别诊断的规范。

图13-111心力衰竭诊断流程图

2.心功能分级11仍按NYHA临床心功能分级法分Ⅳ级。

Ⅰ级：i日常活动无心力衰竭症状。

Ⅱ级：i日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、i乏力)。

Ⅲ级：i低于日常活动出现心力衰竭症状。

Ⅳ级：i休息时出现心力衰竭症状。

3.心衰的分型

(1)收缩性心衰：i(Systolic1HF，lSHF)特征是心肌收缩功能障碍，l可由心肌原发或继发于慢性过度负荷(高血压及瓣膜病)所引起，l或因缺血性心脏病所致，lSHF是由于正常心肌收缩细胞数量减少所致。心肌收缩功能障碍→收缩力↓→每搏量(sv)↓→心室排空不足→心腔扩大→心室舒张压↑，l特征为LVEF＜40％，l具体标准见(表13-1)

(2)舒张性心衰：i(Diastolic1HF，lDHF)特征是心室松弛受损及左室僵硬度增高，l松弛性下降：i如肥厚性心肌病、i高血压、i主动脉瓣狭窄等。僵硬度增高：i如限制性心肌病、i淀粉样变、i血色沉着病、i心内膜纤维化，l特征为LVEF≥40％。又称原发舒张功能不全。Vasan1RS等提出心衰中收缩功能正常者中40％～50％，l提示这些患者为舒张性心衰。临床上诊断的偏差，l导致了人们DHF严重低估。着重强调CHF临床症状、i体征与LVEF相关性极差，l如果CHF临床表现明显，l也不应排除CHF的诊断。欧洲DHF诊断标准：i①有CHF临床依据；②正常或轻微左室收缩功能异常；③有左室舒张、i左室扩张功能异常或舒张僵硬依据。原发性舒张功能不全应符合以下三项标准：i①明显的肺充血；②LVEF≥50％；③有明显舒张功能异常的参数依据(见表13-1)。

(3)收缩性心衰与舒张性心衰的鉴别(见下表)。

(4)混合性心衰：i可有收缩与舒张性HF同时存在，l心室排空及充盈均不正常，l可有心脏扩大，l心室压力－容量曲线左移，l在一定容量下左室舒张末压升高，lLVEF约为40％～45％。

老年心衰主要是心室舒张功能降低所致，l约34％～59％的患者左室射血分数是正常的，l为舒张性心衰，l其次是混合性。由此可见心脏超声检查有其特异性诊断价值。